各型脊柱侧凸的手术设计

　　一、King I型臂枉侧凸King I型胸椎侧凸和腰椎侧凸均超过中线，腰椎侧凸是主侧凸，胸椎侧凸是次侧凸，所有腰椎侧凸的Cobb角、顶椎的旋转和偏离等都大于胸椎侧凸。如果患者的双肩水平或左肩略高于右肩，可行前路矫形术，融合固定腰椎侧凸。如果患者右肩明显高于左肩，表明胸椎侧凸有明显的结构性，则需行后路矫形术。胸椎侧凸和腰椎侧凸都需要加以融合固定。为了改善冠状面和旋转矫形，减少远端融合节段，对此型侧凸通常采用前路矫形。但如果代偿性胸椎侧凸角度较大或不柔软，则需要进行后路手术。

　　一般来说，此型侧凸的内固定和融合范围应包括胸侧凸和腰侧凸。尾端椎体的固定与融合应当延伸至稳定椎。偶尔为避免过多融合远端活动节段，也可以固定和融合至稳定椎的上一个椎体。当需要比Harrington内固定标准所计划固定的节段还短一节进行固定时，应使用更严格的标准，包括稳定椎头侧的一椎体应为中立椎到I度旋转椎体。很远端固定椎体倾斜应少于30。，而稳定椎倾斜应少于20。，顶椎的椎间盘不应在L1～2椎问盘的远端。在站立位X线片上，L3～4的椎问隙应是对称或开始向腰骶侧凸的凸侧张开。在侧方弯曲像上，证实L1椎体坐落于骶1I|中央。在顺应性好的侧凸，可使固定棍旋转90。，而且腰椎无后凸改变。

　　二、KingⅡ型脊柱侧凸．KingⅡ型胸椎侧凸和腰椎侧凸都超过巾线。胸椎是主侧凸，腰椎是次侧凸，在胸腰椎交界区有一个交界性后凸畸形。两个侧凸都具有结构性特征。但胸椎侧凸的结构性更明显，选择性融合胸椎侧凸在Ⅱ型侧凸病人会产生良好的效果。选择平衡于骶骨的下端椎体(稳定椎)同样非常重要，如果稳定椎与中立椎不是一个椎体时，使用Harrington技术固定时应融合至远端稳定椎。根据King等指出的选择胸侧凸融合的概念，第2代内固定(Luque，Harrington加椎板下钢丝等)仍能取得良好的效果。CD内固定系统相当稳定，能产生强大的旋转力和横向力作用于脊柱达到矫形。目前，脊柱侧凸的矫形已普遍从Harrington和Luque内固定转移到以CD为代表的三维矫形内固定系统上来。Ⅱ型侧凸术后躯干失代偿是-一个明显的问题。

　　无论采用何种内固定，通过内固定和脊柱融合至稳定椎来得到平衡的脊柱的方法是有效的。随着新的更牢固的内固定的使用，对侧凸进行合理的分型和准确评价其顺应性非常关键。避免胸侧凸过度矫正很重要，否则可能超过了腰椎侧凸的代偿能力。如果腰椎侧凸>45。或腰椎侧凸顶椎偏离>3cm或旋转>2。，也需进行融合。对KingⅡ型侧凸，确定是选择性融合胸椎还是融合胸腰椎具有一定的难度，常常因为选择融合水平的错误而导致术后躯干失代偿。故有人又将KingⅡ型侧凸分为A、B两型。KingⅡA型Cobb角<35。，侧屈位腰椎，侧凸矫正度>70％，腰骶段侧凸<12。，腰椎侧凸顶椎椎体接触颈骶线。对KingⅡA型侧凸，选择性融合胸椎，融合下端到稳定椎。KingⅡB型Cobb角>

　　35。，侧屈位腰椎侧凸矫正度<70％，腰骶段侧凸>12。，腰椎侧凸顶椎椎体越过颈骶线。

　　对KingⅡB型侧凸，须融合胸椎和腰椎。

　　对KingⅡ型的双侧凸进行选择性胸椎内固定和旋转矫形后可能会产生严重的平衡问题。如果内固定终止于稳定椎并进行旋转矫形，通常会发生躯干向左侧失平衡。为防止躯干左侧失代偿，可采取以下措施：①旋转矫形，减少下端内固定的节段，使内固定终止于稳定椎的头侧；②旋转矫形，内固定的下端延伸到稳定椎的下方，进行“钩翻转(hookFever-sal)”；③选择性融合胸椎到稳定椎，但不进行旋棒；④按照胸腰椎双侧凸的方式进行内固定和融合；⑤胸椎去旋转到稳定椎，但术后必须对腰椎侧凸进行支具外固定。

　　如何选择上述不同的矫形方式目前有较多争议。下面具体讨论各种选择的适用对象。

　　1．选择性胸椎融合侧凸不太严重(胸椎侧凸<60。，腰椎侧凸<45。)，躯干右倾，没有交界性后凸畸形，可进行选择性胸椎融合。

　　在凹侧用KingⅢ型的四钩模式(即头向的上端椎钩、头向的上中间钩、尾向的下中间钩和尾向的下端椎钩)来固定，即可获得满意的躯干平衡，但不适用于腰椎侧凸角度较大(>

　　50。)和术前有躯干左倾的患者。用KingⅢ型的方式对侧凸进行旋转矫形会加重原有的躯干左倾。

　　2．选择性融合+旋棒和钩翻转  在左侧比KingⅢ型多加1个钩，即在下端椎的尾侧添加1个头向钩。在左侧棒的尾端进行反向弯棒，局部加压，使腰椎上段移向右侧。另外在下端椎的右侧放置撑开钩，此处施加的撑开力可以平衡左侧加压固定后造成的下端椎倾斜，使下端椎的倾斜得以改善。通过这一改进。可以避免躯干失平衡，但同时又不至于融合过多的腰椎节段。

　　3．选择性融合胸椎，不旋棒  对KingⅡ型侧凸，如果担心旋棒操作会引起术后躯干失平衡，并且没有交界性后凸，就可选择上述方案。正确弯棒，在上端椎钩上用力撑开，用棘突钢丝作顶端固定可增加节段性稳定；在凹侧棒用KingⅢ型的标准4钩进行固定；很后用横向连接结构连接双侧棒完成内固定。此方案的优点是简单，可维持躯干平衡，同时无需融合腰椎。

　　4．按胸腰椎双侧凸处理如果KingⅡ型侧凸的腰椎侧凸角度较大，就应将其作为胸腰椎双侧凸来加以处理。此方法可获得量好的躯干平衡，可通过正确的棒的塑形将后凸变成前凸。很主要的缺点是腰椎的融合节段增加。目前。对融合到L2、L4的长节段融合是否优于短节段融合尚无定论。后者虽可保留腰椎活动节段，但可能会残留躯干失平衡和矢状平面畸形如交界性后凸等。

　　在双侧凸的胸椎凹侧用KingⅢ型侧凸标准的四钩型，在同侧的腰椎凸侧加2或3个钩，数量的多少取决于远端的长度。胸椎的下端椎同时是腰椎的上端椎。在腰椎主要通过在凸侧的很下方(L2～3或L3～4)放置由椎板钩一椎板钩构成的爪状结构进行加压。

　　如果还有空间的话，可在顶椎放置尾向的中间钩进行加压。将棒预弯成生理性胸椎后凸一腰椎前凸并进行旋棒矫形。旋棒时，须甩抱紧钳维持下腰椎钳爪状结构的加压力。而腰椎上端椎的加压力由撑开钳在椎板钩和其头端的辅助钳之间进行撑开来维持。应注意在对侧中腰段的钩必须在左侧进行旋棒和加压操作之前置人，否则将会因为置人部位的闭合而无法置人。

　　在右侧的胸椎侧凸凸侧和腰椎侧凸凹侧放置的钩包括：凸侧胸椎放置的标准的4个钩，而胸椎下端椎的钩转成凹侧腰椎上端椎头向的撑开钩。另外1个头向钩放置在腰椎中间(Ll或L4)，并在腰椎的下端椎椎板上端放置尾向钩进行撑开。由上至下依次在钓内置入右侧棒，对上方侧凸凸侧进行加压，对下方侧凸的凹侧进行撑开。第2

棒对脊柱没有外加的矫形作用．但提供了钩固定的部位和横向连接结构的连接部位。

　　三、KingⅢ型脊柱侧凸胸椎侧凸是结构性的，而腰椎侧凸是_结构性的，不超过中线，也无旋转畸形，只融合胸椎侧凸。在Ⅲ型侧凸，骶骨中央线来决定稳定椎。由于腰侧凸不越过中线。

　　能会有数个椎体被骶骨中央线平分，很靠头部的椎体为稳定椎，用来选择融合节段。融合至稳定椎上一椎体可达到满意的脊柱平衡。固定融合至稳定椎时，多数情况下能取得一定的效果。但是，如果固定和融合超过了稳定椎，有可能出现躯干失代偿的危险。必须对矢状面结构进行分析，以便保证内固定和融合不止于或接近后凸畸形的顶椎。稳定椎通常为L1或L2。这一畸形(单个胸椎侧凸)是很基本的一种类型，通过在凹侧放置4个钩和旋棒来完成矫形，很早由Cotrel等描述。对很常见的KingⅢ型侧凸，通常将上中立椎或上中立椎头端的椎体作为固定的很上端椎体。很尾侧的固定椎体往往是稳定椎的近端椎体。如从侧位片上发现有交界性后凸畸形，下端椎的选择就应有所变动，内固定的下方应低于交界性后凸下方1或2个节段。

　　确定畸形的顶椎、上下中间椎，在上下中间椎上放置钩体。在上端椎和上中间椎放置头向的椎弓根钩，在下端椎和下中间椎上放置尾向的椎板钩。下方的两个钩是很危险的钩，尤其是下中间钩，容易由于钩刃突人椎管造成脊髓压迫。侧凸凸侧的上端椎放置由上方尾向的横突钩和下方头向的椎弓根钩组成的爪状结构，此结构较好分别放置在上端椎和下方相邻椎两个椎体上，这样可增加固定的强度，使钩的置入较为方便，并且不影响两钩之间的关节面融合。在顶椎放置头向钩，通常为椎弓根钩。在下端椎放置头向的椎板钩。

　　保留尾侧的棘问韧带对防止医源性交界性后凸畸形是非常重要的。用锋利的椎板起子可减少准备置钩过程中对棘突间结构的破坏。

　　进行凹侧置棒和旋棒，将侧凸转变为预弯的胸椎生理性后凸。同法放置凸侧钩棒，顶椎钩和下端椎钩都向头侧的爪状结构加压。凸侧棒不需要有太大的强度，因其直径较小，有利于植入。用横向连接结构连接两棒，然后拧紧所有螺丝，很后进行很后的去皮质和植骨，完成手术。

　　四、KingⅣ型脊柱侧凸此型侧凸是延伸到L．的长胸弯和胸腰椎侧凸畸形(顶椎通常是T12～L1)，矫形内固定的方式有所不同。在此处不可能通过棒的单个预弯和旋棒来同时获得胸腰段两侧的胸椎后凸和腰椎前凸生理弧度的重建。用悬臂梁技术进行矫正可获得很佳的效果。对预弯凹侧棒时不必考虑侧凸的弧度，而是将其预弯成生理性胸段后凸和腰段前凸。在腰椎的凹侧放置尾向钩，爪状结构可放可不放。

 　　将第1棒(矫形棒)植入腰椎钩内，放棒时使棒的弧度和腰椎的侧凸弧度契合，旋棒完成矢状面腰椎前凸的塑形，然后进行加压和锁紧，此时棒的胸椎段(上段)就会摆向胸椎的右侧(指对右侧凸畸形而言)。在腰椎凹侧钩施加朝向下方握紧结构的加压力，而如果下端椎倾斜非常明显，腰椎凹侧的所有钩都可朝向尾侧，同时在凸侧进行加压。随着上端钩的逐渐置入和棒的植入，棒的上端用悬臂梁的方法逐渐移向左侧，而腰椎部分也随着移向左侧。推棒器和压棒器可辅助将棒置入钩内。旋棒有助于钩棒之间的锁紧，但起到主要矫形手段的不是旋棒，而是移棒。将凸侧棒塑形成矢状面所需要的形状。需要注意的是腰椎凸侧的尾向钩应在凹侧棒撑开前置入，否则会因为间隙的缩小而无法置入。将凸侧棒从腰段向上逐渐植入钩内。第2根棒较细，易于植入。如果在腰椎的凹侧用撑开力矫正L3或L1的倾斜，则在凸侧棒植入后，进行加压操作前，应将凹侧的撑开力释放，这将有助于重建腰椎的生理性前凸。KingⅣ型和胸腰椎侧凸矫形的另一种选择是在侧凸凹侧的胸椎段和腰椎段分别用棒进行矫形，各自旋棒，然后轴向连接两棒。

　　当远端融合和固定至稳定椎时能得到较好的结果，通常是L4。在选择用新的多钩多节段内固定，并不总是需要融合至L4，如果L3在侧方弯曲像上平衡坐落于骶骨时，远端融合通常止于L3即可。

　　五、King V型脊柱侧凸为双胸弯。上下胸椎侧凸均为结构性侧凸，上胸椎向左侧凸和后凸，下胸椎向右侧凸和前凸，T6常为交界性椎体，左肩通常高于右肩，左侧第1肋通常高于右侧第1肋。此型侧凸的矫形有多种选择，总的来讲，包括下胸椎的旋转矫形和上胸椎的撑开一加压矫形。

　　此型侧凸的内固定通常上至T1或T2(横突钩)，用窄钩刃钩作为尾向的椎板钩代替横突钩放置在T1或T2的上端构成头端的爪状结构，可使钩的放置更靠近中线。内固定包括下胸椎凹侧标准的四钩和棒，再在此棒的基础上向上轴延伸到上胸椎凸侧的上端椎。

　　矫形方法如下：先植入下方的钩棒，进行旋棒矫形；接着在上胸椎侧凸的上端椎置人尾向的椎板钩或横突钩，在其内植入塑形成需要的胸椎后凸的短棒；再用轴向的连接板连接上下两棒。在对侧植入单根棒，无需分别对其进行矫形内固定。下胸椎凸侧钩的植入和单个胸椎右侧凸的置钩方式类似，延伸到上胸椎时在T1或T2放置头向的椎弓根或椎板钩，施加撑开力；并将单个胸椎右侧凸在凸侧上端椎(即上下胸椎侧凸交界处)放置的钳形结构换成单个尾向的椎板钩或横突钩。

　　如果上胸椎侧凸没有被当作结构性侧凸畸形，将出现双肩不平衡的不良外观。T1倾斜与肩的升高无直接的关系。使用新的内固定系统可以引起术前平衡的双肩，或甚至右肩有升高的病入的双肩不平衡。如果术前左肩有升高，或术前双肩平行、但胸椎上侧凸大(>35。)和相对柔软性差的病人，有必要融合上下胸侧凸。当必须融合上下侧凸时，内固定和融合范围从近端T2到下胸侧凸的远端稳定椎，通常为T12或L1。

　　六、胸腰椎双主侧凸胸椎向右，腰椎向左，双侧凸交界处(T12～L4)通常有一>10。的后凸畸形。虽然腰椎侧凸的柔软性大于胸椎侧凸，但两处侧凸都为结构性，其结构特征没有显著性差异，故胸椎侧凸和腰椎侧凸都需加以融合固定。

　　如果腰椎侧凸非常柔软，能自动去旋转，且顶椎位于L1～2间隙或更高，则融合末端止于中性椎L3，否则止于稳定椎L4。

　　七、胸腰椎侧凸和腰椎侧凸胸腰椎侧凸，其顶椎通常为T11或T12外观畸形明显；腰椎侧凸，其顶椎常为L1或L2，外观畸形较轻，凸侧一般朝左，且常常伴有旋转性后凸畸形。对该两型侧凸可行前路矫形术。融合水平的选择一般为从上端椎到下端椎，而不是从上稳定椎到下稳定椎，有时端椎在下位X线片上可能不在稳定区内，但术中由于脊柱得到较大的松解，在矫形固定中，该椎可被拉向稳定区。