椎体成形术和脊柱后凸成

　　腰椎的压缩性骨折本来可以用短节断的惟弓根螺钉系统获得良好的治疗效果，但由于这类患者大多伴有明显的骨质疏松，这使得许多内固定器械难以很好的抓持住骨质，因而容易松动而丧失固定效果。1987年法国的介入神经放射学家开始经皮向患椎置人一种充填物来稳定骨质疏松引起的压缩骨折，充填物主要为PMMA骨水泥。如果注入PMMA时的压力过大，PMMA很容易渗透到椎体外或椎管内引起严重的并发症，因此椎体成形术并不追求使压缩骨折复位，而是以减轻患椎疼痛为目的。为了能使压缩椎体复位，有人将探针经皮穿入患椎，然后置入一个可膨胀的球囊，在监控下膨胀球囊使椎体复位，在气囊膨胀及骨折复位的过程中，低压注入骨水泥可以起到固定骨折的作用，目前这一技术称为脊柱后凸成形术。临床研究表明该微创技术能显著缓解患者疼痛，改善压缩性骨折引起的腰椎后凸畸形。由于PMMP可注射的稀释状态难以控制，而且在体内凝固过程中会发热，不能在体内降解，最近一种新的骨水泥材料磷酸钙骨水泥(calci—um phosphate cement CPC)在这一技术中受到青睐。CPC也由固相和液相两部分组成，但它在体内固化的过程中不会释放热量，与PMMA相比，CPC的生物相容性更好，而且在体内能逐渐降解。不少学者认为，良好的可注射性和可在体内逐渐降解的生物材料辅以人工合成的成骨诱导因子将是治疗骨质疏松性压缩性骨折的良好办法。

　　小结腰椎退形性变是一个长期慢性的疾病，目前对它的治疗方法很多，内固定选择的方案也很多，如何选择合适的内固定器械和置入方式，骨科医生应该结合患者的病情，以及自己对器械操作和前后路解剖的熟悉程度来综合考虑。其中患者的病情是最重要的，它决定是否需要内固定和需要什么样的内固定。

　　1．要选择合适的病人  目前认为下列几种腰椎退行性病有使用内固定的指征：①退行性脊柱滑脱；②伴有椎管狭窄的退行性脊柱侧凸；③假关节形成的翻修手术；④邻近退变节段的扩大融合；⑤医源性腰椎不稳，主要指超过50％的双关节突或一侧全部关节突破坏后；⑥畸形矫正后的多节段融合。而下列几种情况最好不要使用内固定：①腰椎局部有活动性炎症；②金属过敏；③严重的骨质疏松；④伴有心理或精神障碍。

　　2．了解脊柱功能和骨质状况  由于腰睢退变的内固定手术一旦失败。其再次手术的成功率将大为下降，这迫使我们在术前最好对患者脊柱的功能状态和骨质情况有充分的了解，争取一次手术成功，尽量长的延长病情缓解的时间。结合上述腰椎内固定的发展和临床应用情况，我们认为有一些基本的检查最好纳入术前的常规准备当中：①动力位的X线片可帮助判定腰椎稳定与否，并确定不稳定的节段；②腰椎三维CT‘重建可协助对腰椎椎体及椎弓根大小和直径的判定；③双能Dexa骨密度测定可协助判定椎体骨质的情况。最近Ryken等还发现螺钉的最大旋人力矩与其最大轴向拔出力有很高的正相关性，他建议在术中用专门的力矩扳手测量螺钉的最大旋入力矩，这有助于预测螺钉稳固性，可及时发现问题，并决定是否采取骨水泥强化等补救措施。

　　3．客观评价固定的作用  骨科医生要明白，内固定并不是治疗腰椎退行性病的最好方案。从内固定的产生，现状和发展来看，它并不能完全恢复腰椎的正常生理功能状态，它的本质只是将一种难以接受的功能状态换成另一种可以接受的功能状态，因此治疗之后，患者无法恢复到发病前的功能水平。

　　患者也需要了解这一点，并明白退形性改变是一个长期慢性的过程，术后仍然有复发的可能，这有助于将患者对手术的期望值控制在一个现实的水平，并对患者术后的康复保健和医患之间的配合很有帮助。现在不少学者发现，患者的心理承受状态对慢性疼痛性疾病如腰椎退行性病的疗效有很大的影响。