常见外伤性腰痛

    腰椎间盘突出症

    【发病与诊断】

    腰椎间盘突出症多数有外伤史。多发于腰4～5间。典型病例可有如下表现：

    (一)突发腰痛，并连及一侧坐骨神经痛。站立、咳嗽、喷嚏均使痛加重，放射痛由腰、臀经大腿后方、腘窝至小腿后外侧及足底或足背部，疼痛有时非常剧烈，以致昼夜不眠。急性期过后可转为慢性，时轻时重，反复发作。

    (二)腰各方活动均受限，背伸受限明显。伸腰试验阳性。侧卧患肢屈曲位，可使痛减轻。

    (三)压痛点在相应脊椎棘突旁，按压时可出现坐骨神经放射痛。坐骨神经径路压痛。

    (四)腰肌痉挛，腰椎正常生理前曲消失甚至后突，腰椎可有侧弯，大多弯向患侧。

    (五)坐骨神经牵张试验阳性(直腿抬高、弓弦试验等)。

    (六)小腿部于坐骨神经相应的支配区域皮肤痛觉减退。

    (七)小腿肌张力减弱或肌肉萎缩，伸屈趾肌力减弱。

    (八)膝、跟腱反射可减弱或消失。

    (九)患侧下肢多汗或无汗。

    (十)X线片有时可见椎间隙变窄，或一侧间隙宽一侧间隙窄，腰椎生理前屈减小或消失，腰椎侧弯。碘苯脂硬膜外造影可确定椎问盘突出部位，造影剂压迹大于O．2厘米时即有助于诊断。目前一般不做髓核造影。

    (一)急性期，应卧硬板床，至少2周，轻度之脱出经卧床休息可自行还纳，症状缓解。

    (二)手法治疗有一定效果，手法操作各地不统一。急性期可用推摩、斜扳、牵抖手法。术后症状减轻，可卧床休息5～7天。如无明显改善，3日后再作1次手法。

    近来应用下列旋转、扳拿法，也有一定疗效。患者正坐于方凳上，一助手将其下肢固定，以右侧腰腿痛棘突向右侧偏为例说明。

    术者立于患者右侧，取半蹲位，右臂从患者右侧腋下穿过，手扣住患者颈后部，使其头略前倾，左手拇指按于向右侧偏之棘突，然后，右臂用力使患者上身尽量前屈至最大耐受限度(最好达90。)．继而使其上身弯向右侧并向右后方旋转至最大限度。在侧弯旋转过程中，左手用力向左推棘突，此时可听到腰部有弹响声，最后使患者恢复正坐位。如无弹响声，可重复以上操作。发生弹响，可立感舒适，疼痛减轻。手法完毕，卧床休养5～7天。

    (三)持续牵引法。用骨盆带牵引，每侧重量10～20公斤，每次牵引半小时许，隔日1次或每日1次；或用单侧下肢皮肤牵引，重量5公斤，每日牵引6小时。

    (四)局部封闭或穴位封闭疗法，可酌情选用。

    (五)中药内服，辨证施治。

    (六)典型病例顽固难愈者，可用手术治疗。

    步骤。侧卧位，患侧在上，局部浸润麻醉。取腰3至骶。正中切口，暴露患侧椎板，一般根据术前定位，将定位处之椎板间黄韧带切除，剥开硬膜外脂肪，即见神经根，以手轻轻触摸椎间有无突出物，或用脑膜剥离器轻轻拨开神经根，试其张力及引起疼痛的性质是否与术前同，如神经根的腋内侧或外侧的前面有突出物，则可将神经根轻轻剥开，神经拉钩拉开，暴露如鱼眼睛样的圆形高起物，将其“十”字切开，突出之内容物即翻出，用小组织钳夹住破出之髓核组织，轻轻外拉且晃动，整块组织可以摘除，高起物复平，神经根松解，将后纵韧带处重新铺平，以减少粘连，冲洗伤口，依层缝合。

    术中如果暴露不够充分，可用椎板咬骨钳将上位的椎板做周边扩大咬除，以扩大手术野。

    如剥离神经根时产生剧烈疼痛，可用2％普鲁卡因1～2毫升封闭。

    如术前即诊为中央型者，应行全椎板切除髓核摘除术。将定位椎之椎板完全咬除后，再将硬膜外脂肪剥开，以手轻轻触摸前方有隆起之圆形硬物，将硬脊膜缝2道牵引线后纵向切开，流出脑脊液，将马尾神经轻轻拉向一侧，切开腹侧硬脊膜、后纵韧带及椎间盘，用组织钳将髓核摘除，冲洗伤口，将腹侧硬脊膜缝合，马尾神经复原，再依层缝合硬脊膜背侧切口。

    术后卧床休息3～5周，注意加强腰背肌锻炼。

    腰部肌肉、韧带、后关节慢性劳损

    【发病与诊断】腰痛逐渐发生，病程已久，腰部隐痛或酸胀，疼痛范围较广，有时连及背部或骶髂部，或臀部，时轻时重，或朝轻暮重，或朝重暮轻。轻度运动后，腰痛减轻，活动过多，过于劳累，则腰痛加尉。往往具有风湿症状。腰部压痛范围较大，按压后反觉舒适，筋肉板硬或呈条索状。后关节劳损则腰前屈，或站立时痛轻，仰卧痛重，伸腰试验可呈阳性，腰活动范围可有不同程度的障碍。慢性腰痛可急性发作，疼痛加剧。

    【治疗】

    (一)中药，舒筋活血，或温经散寒，或搜风通络。

    (二)手法治疗：若坚持应用，就有一定效果。其方法与步骤如下：

    1．按揉：患者俯卧，胸上部垫枕，两上肢放于枕侧，躺正，肌肉放松。术者立于患者左侧床边，用两拇指指腹按揉膀胱经背部主要穴位，在压痛明显处稍加用力。按揉2～3分钟。

    2．滚法：由两助手上下牵引，术者在下腰部和下背部，沿膀胱经和督脉自上而下用滚法，操作5～8分钟，疼痛明显及筋肉胀硬部位多滚数遍。

    3．推摩：用掌根推摩，沿膀胱经(骶棘肌)顺序自上而下推摩数遍，3～5分钟。疼痛明显处稍加按压。

    4．弹拨；腰背筋肉肿胀板硬时用之最宜。两拇指相对，按于条索状筋肉上．稍加按压，顺筋肉走行的垂直方向左右拨动(拨筋)。如筋胀高起明显，可用手指将筋捏住提起放下(弹筋)。连作3～5遍，完毕后再用推摩法推摩数遍。

    5．斜扳：患者侧卧，上腿屈起，下腿伸直。术者一手推臀，一手扳肩，至最大限度时用力扳一下，可听到清脆之响声。必要时，令患者改另侧卧位，再作一次斜扳。

    6．牵抖：令患者俯卧，肌肉放松，一助手把住腋窝向上牵拉，术者立于床尾，两手握两踝部牵引，在牵引的基础上，用力上下抖动数下，连作3～5遍。此手法可隔2～3日1次。

    (三)局部封闭，用醋酸强的松龙，或醋酸氢化可的松，每周1次。

    (四)急性发作疼痛严重时，可适当休息，或暂时改变工作方式，以配合治疗，缓解疼痛。

    (五)虚弱型劳损，应从增强体质着手，以治其本。可配合内服中药，补益肝肾，调和气血。

    (六)针刺或拔火罐等，可选择应用。

    腰椎先天性变异

    【发病与诊断】

    腰痛时发时止，有时因轻微扭伤，或感受外邪而急性发作，由隐痛而转为剧痛，活动受限，经休息后症状可自行缓解，有时在做某一动作时．则诱发腰痛，有时可发生神经牵扯痛，压痛点在腰骶关节?或骶髂部者居多。伸腰试验或屈髋试验可呈阳性。感受外邪后可有风湿症状。x线拍片可明确诊断，常见者为第五腰椎骶化，第一骶椎腰化，腰骶椎隐性裂等。

    【治疗】

    (一)急性发作，腰痛剧烈时，应卧床休息。

    (二)手法治疗：可用按揉、滚、推摩、牵抖法治疗。

    (三)局部封闭，可选择应用。

    (四)反复发作时，可用围腰或前窄后宽的皮腰带保护。

    (五)中药内服，以养血活血，舒筋通络为主。亦可选用膏药外贴。

    (六)坎离砂(37)通法对寒型者效果良好。

    (七)疼痛严重，久治难愈，影响生产与生活的顽固病例，可考虑手术治疗。

    椎弓崩解与腰椎滑脱

    【发病与诊断】

    由于腰椎椎弓的峡部先天性不连或腰椎一次过伸性外伤，或积累性外伤引起，多发于第四、五腰椎。当腰部遭受过伸性暴力时，上一个腰椎的下关节突撞挤下一个腰椎椎弓峡部而断裂，或因先天性峡部不连，轻微的过伸性外伤而产生症状。双侧椎弓峡部断裂，腰椎即不稳定，椎体向前滑移，成为腰椎滑脱。

    椎弓峡部不连(椎弓崩解)，局部症状较轻，可在慢性腰骶部痛的基础上，受轻微外伤疼痛加重，但不如外伤引起的峡部骨折那样严重，尚能免强站立或行走。峡部外伤骨折则疼痛剧烈，功能完全丧失，棘突压痛明显。如有腰椎滑脱，则往往产生马尾神经的刺激症状，但神经麻痹者少见。外观腰部生理前屈增加。患者仰卧，腹部深触诊，常可触到向前移之椎体，并可有压痛或神经放射痛。拍摄侧位与斜位x线片，可明确诊断。从斜位x线片，可见椎弓峡部断裂，断端密度深者，则表明原有峡部不连’从侧位x线片，可观察椎体有无滑脱，如有滑脱，应确定滑脱的程度。

    【治疗】

    (一)单纯腰椎椎弓崩解，治疗方法参照“腰椎先天性变异”之治法处理。

    (二)新伤性椎弓峡部骨折造成的腰椎滑脱，可用骨盆带牵引，每侧重量8～10公斤，牵引3～5天后，减为每侧5公斤，持续4～5周，去牵引，逐步锻炼腰背肌力，注意防止腰过伸活动，下床时，最好配戴腰围保护。x线拍片复查，观察脊椎是否稳定，即使骨折愈合，至少半年内不应负重，以防再次滑脱。中药的应用可辨证施治。

    (三)先天性椎弓峡部不连，由于轻微外伤而加重腰痛症状者，应卧床休息，以减轻症状，并内服中药。下床后配戴围腰，加强腰背肌锻炼。经过治疗，有些患者，虽然腰椎仍有部分滑脱，但症状轻微，仍能胜任一般工作。

    (四)腰椎滑脱程度较重，以上疗法仍不能复位，或即使暂时复位而不稳定，影响功能者，可作脊柱融合术。

    手术步骤：俯卧位，局麻或针刺麻醉。先自髂骨后部取髂骨翼4～6厘米，厚O．2厘米，并以刮取松质骨小团块若干备用。取腰背部正中切口，于棘突两侧切开腰背筋膜，仔细剥开棘突旁骶棘肌，勿用力过大，以暴露两侧椎板和两侧关节突，用小骨凿将椎板、棘突两侧的皮质翻起，呈粗糙面，将小关节突软骨部分切除，取下之髂骨片剪成条状小骨片，松质片面朝椎板的粗糙面，按顺序排列铺好，将松质骨小团块置于小间隙中。一般要求融合3个椎板的长度，然后用骶棘肌覆盖植骨条上，把腰背筋膜缝于棘上韧带上，再依层缝合伤口。

    术后卧硬板床2～3个月，翻身时注意勿扭曲腰部，有骨性愈合后方可锻炼腰背肌，并开始下地活动。

    腰椎椎管狭窄症本症又称腰椎椎管狭窄综合征。是指椎管的前后径和左右横径比正常者狭窄，椎管横切面也有变形，椎管容积变小，致使侧隐窝或一个至数个椎孔部马尾神经根受压，而引起的一系列症状和体征。

    【发病】

    本病发病原因多种多样，一般分为先天发育性与后天获得性两种，实际上这两种原因是相互联系，相互影响的。先天性异常主要指椎管均匀性狭窄，幼年时并不产生症状，但随着年龄的增长，尤其是当黄韧带肥厚，后纵韧带肥厚，关节突的增生肥大，椎间盘的突出等，即增加了其狭窄程度而显示临床症状。有人发现，腰椎管狭窄患者的后关节突比正常人靠近中线，而且从后外侧向椎管内突入，从横切面上即形成一个似三叶草的形状，两底角为侧隐窝，此处常是马尾神经根受到挤压而不易被发现的原因之一。椎间盘退行性变，有纤维环增厚和唇样增生，也是致使椎管狭窄的常见原因。此外，腰椎滑脱症、椎体骨折后形成的狭窄等都是比较常见的。总之，此症正引起广泛的重视与研究。

    【临床表现与诊断】

    (一)本症多见于男性。主要症状为腰疼痛，疼痛缓慢而有间歇性发作，活动后加重，休息后减轻。常表现为类似栓塞性脉管炎患者间歇性跛行，也常常表现为疼痛在双侧，自腹股沟至足趾肌肉无力。

    (二)体征方面表现为脊柱活动受限，直腿抬高试验阳性，但腰部无局限性压痛和放射点，两下肢痛觉、肌力均可减低，膝跟反射也有降低。

    (三)x线平片：侧位片很重要，除观察有无骨质增生肥大性改变，左右前斜位了解椎弓根部有无崩解以外，主要给椎管的测量提供依据。设A为椎管前后径，B为椎管左右径，c为椎体前后径，D为椎体左右径，则公式为AB：CD=1：4或1：3．5，属正常。

    如变为1：6、1：5等则可考虑为椎管狭窄。

    (四)确诊要靠脊髓造影，可发现狭窄区。更可以区别于蛛网膜粘连，脊髓占位性病变等病症。

    【治疗】

    可据病情，首先选用非手术疗法、辨证施治、针刺疗法、醋离子透入等。若不见缓解者，方可考虑手术。一定要针对病因进行治疗，例如发现后关节增生肥大，造影有明显压迹，则应手术将关节突切除或部分切除。如发现腰椎间盘突出症，则应按腰椎间盘突出症治疗。

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |