腰椎间盘突出症

　　【术后综合征】

　　1981年Burton等人提出”脊柱手术失败综合征”一词(FBSS)。本人认为确切的讲应称为“椎间盘手术综合征”。因为手术后疼痛的大部分病例均有腰椎间盘突出症手术历史，且主要表现为腰椎间盘手术后仍然存在下腰痛和坐骨神经痛。手术失败的主要原因有：①椎孔狭窄；②复发的椎间盘膨出；③粘连性蛛网膜炎；④中枢性脊柱狭窄；⑤硬膜外纤维化；⑥术后脓毒血症。

　　Burton证明椎间关节突为机械性疼痛综合征的根源，并确认去神经射频法(radiofre—quency facet denervation)是一种有效的治疗手段。10年之后，Burton再次评价FB_SS，提出降低发病率的关键是：清楚地了解病因，无创性神经放射治疗，硬膜外脂肪移植的广泛应用，常规的预防性应用抗生素以及经椎间盘镜微创椎问盘切除术的应用。

　　而作者提醒年轻医生及临床经验不太丰富者，应严格掌握椎间盘突出症的手术适应证和微创手术操作，是真正预防腰椎间盘突出症手术后失败综合征的关键。

　　【附】  再次探查和融合术的探讨

　　几十年以来，对椎间盘突出症手术的病人进行广泛的椎板切除术是对已经做过初次椎板切除术和徽创椎间盘切除术病人的惟一选择。70％的患者第1次手术时没有对椎间孔和周边孔狭窄造成的神经压迫进行解压。那些坚信脊柱稳定性差是持续性腰腿痛病因的医生仍然采用各种融合术。对粘连性蛛网膜炎即使施行再次探查术效果也不好，应通过经皮电神经刺激和其他止痛方法治疗。

　　硬膜外癜痕将导致硬膜和神经被纤维包绕，背部和四肢活动时因神经牵拉而产生疼痛。花生四烯酸可以产生前列腺素和白三烯，后两者与椎板切除术后出现的炎症有关。经骶骨裂孔的硬膜外导管可以注入造影剂、局麻药、皮质类固醇激素和高渗盐水。仅有小部分病人疼痛缓解，效果也仅仅维持了1个月。硬膜外镜解除蛛网膜粘连的方法仍处于实验阶段。

　　Knight和Goswumi研制出一种内镜辅助下的激光技术用于扩大腰椎椎问孔的出口。716例主要表现为单侧坐骨神经痛、下腰痛或颈椎问盘突出术后仍持续上肢痛的病人接受7这种治疗。椎间盘手术一般会造成椎间盘退行性变。面内镜激光椎问孔成形术是处理椎问盘退变后遗症的一种办法。对于主要为节段性、单侧侧隐窝狭窄的病变，可通过徽创手术阻止或推迟采用脊柱融合术。

　　在直接的图像监测下，通过YAG激光可以除去硬膜外癫痕。打开封闭的椎间盘裂孔并除去骨赘。然后在探查一侧加热，从而使光束偏离神经根。

　　手术过程中，不断的灌注盐水可避免热量的集中。

　　多节段性的椎关节强直和狭窄的病人，可考虑采用多平面的椎间孔切开成形术。娴熟的术者可以在2h内完成不同节段的椎间盘造影术、椎间盘切除术和侧隐窝减压术．增强CT和MRI可以帮助确定患者有无椎间盘突出术后失败综合征，先天性或继发性狭窄的病人中哪些适合微创椎问盘切除术。

　　在病人同意手术之后，应该认真讨论以避免大面积的椎板切除术或融合术。处理椎问盘突出术后失败综合征的最好办法是进行合适的徽创手术以避免该征的发生。