腰椎间盘突出症

　　5．肌带状疼痛综合征  该征有许多别称，如肌炎、肌纤维炎、组织间肌纤维炎、肌痛。此征可以是原发性的，也可以是损伤所致。其具体机制仍不明，只是推测病变部位可能已累及中枢神经系统，而且会持续数月甚至数年之久。该病的临床表现很复杂，且合并有肌痉挛。患者有时主诉疲劳、嗜睡。

　　一个特异性症状就是能够在该病患者身上找到一处疼痛触发点，刺激该部位可引起肌肉疼痛，也可引起病因部位处的疼痛反应。值得注意的是，那些无任何主诉的隐匿型患者也可以有类似的疼痛触发点，因此不能把这一症状看作是诊断该类疼痛的充分条件。

　　到目前为止，还没有建立任何专门的实验室来研究该项疾病。因此，全部的经验都是从临床实践中获得的。总之，在找到外周疼痛部位之后，利用“疼痛触发机制”最终确定病因所在部位。

　　6．肿瘤及瘤样病变  肿瘤及瘤样病变被误诊为腰椎间盘突出症者屡有报道，发病率仅次于盆腔出口综合征。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57．5％，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表现为腰痛或腰腿痛，当单一神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极似，因此临床鉴别相当困难。详细询问病史，均呈典型的慢性渐进性起病，表现为长传导束障碍，足部发麻、走长路时下肢无力或间歇性跛行。然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。临床检查多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。

　　7．臀肌劳损  臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自L5～S2，疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛，但其压痛点在髂后上棘外侧，局部封闭可立即消除症状。

　　8．臀上皮神经卡压综合征  臀上皮神经来源于L1～3脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。

　　9．棘间韧带劳损  是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。明确诊断后可经局部封闭使症状消失。

　　10．L3横突综合征  L3横突综合征被误诊为腰椎问盘突出症的并不少见。L3位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此。容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。L3横突尖端后方紧贴着L2神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。L3横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外侧及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。L3横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现L3横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及L3横突过长。

　　11．脊神经后支综合征脊神经后支由脊神经发出长O．5～1cm，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后下走行，分为内、外侧支。其间夹角约呈60。。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：L1外侧支至髂嵴下方；L2、L3外侧支经臀部到股后；L4、L5跨髂嵴经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支的末梢分布在小关节连线以外。内外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是多源性的。如L4～5小关节由L2、L3和L4脊神经后支的内侧支支配。因此，某脊神经后支主干受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失。由于脊神经后支起始部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎骨折，椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变，均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但膝关节无感觉、运动和反射异常；主诉痛区上方2～3节段同侧横突根部压痛。

　　12．脊髓型颈椎病  脊髓型颈椎病亦有被误诊为腰椎间盘突出症者。检查病人时，主诉病史除症状比以前加重外，基本性质和术前相同。检查发现双下肢呈痉挛性肌张力增强，很难进行直腿抬高试验，四肢腱反射亢进，病理征阳性。经临床及MRI确诊为脊髓型颈椎病。

　　13．脊髓血管畸形  脊髓血管畸形误诊为腰椎间盘突出症的亦有报道，其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘，由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压，因而影响脊髓各种功能，可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。临床可表现为肌肉无力、萎缩、行走障碍。而腰椎间盘突出以放射痛为主要症状，肌力一般变化小，行走障碍因疼痛而非无力，明显的肌肉萎缩极少，踝阵挛及足下垂内翻更不会见到。硬脊膜动静脉瘘尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退，并多数有位置觉的障碍。而腰椎间盘突出症病人痛觉减退一般局限在足背及小腿，范围小，程度轻。腰椎间盘突出症除马尾受压者外，括约肌障碍少见。此类病人应重视神经系统的物理检查，作胸段MRl检查。选择性脊髓血管造影可明确诊断，确定病变部位及范围，对治疗具有指导意义。

　　14．椎管狭窄  主要表现为腰痛和间歇性跛行，行走症状加重，休息则减轻，下蹲或平卧症状明显减轻或消失。通过CT或MRl可明确诊断。