腰椎间盘突出症

　　【诊断】

　　根据腰椎间盘突出症的发病因素及机翻，结合其临床症状、体征及其特殊检查并注意与下列疾病鉴别诊断，即可确诊。

　　【鉴别诊断】

　　1．椎间盘性疼痛  椎间盘性疼痛是疼痛门诊常见的一类疾病。事实上，椎间盘并不一定要疝出才会引起疼痛，有时病人的椎同盘看上去甚至没有丝毫异常。需要提醒一下的是，椎间盘组织是多神经支配的。如果病人的直腿抬高试验阳性，则须行脊髓造影，以便明确病变部位。

　　椎间盘疾病常引起沿神经分布区域的放射状疼痛，呈闪电样由于神经根长期受压．可致其所支配的肌肉肌力减退，甚至萎缩，部分病人甚至出现对侧直腿抬高试验阳性。实验室检查的阳性征象包括：①X线片示椎间隙变窄；②CT及MRI示椎间盘脱出和神经根受压；③脊髓造影示神经根受压。

　　对椎间盘疾病引起的疼痛最初多采取非手术处理措施，如平卧硬板床、肌力锻炼。对那些需要及时返回工作岗位因而没有足够休息时间的患者，我们建议给予局部静脉封闭。

　　有时。理疗对缓解部分病人的疼痛也非常有效。

　　2．关节突关节的病变  疼痛门诊非常常见的一类病因就是椎间关节突关节不稳及关节突关节部位的神经受到激惹。这一情况存在于脊椎各个节段。如果关节腔内发生炎性积液可压迫神经根，其症状有时难以与椎间盘突出症相鉴别。

　　有时对于一些无症状的患者，X线片往往可以发现关节突关节的退行性变，而对于一些症状明显的关节突关节病患者，X线片却难于发现任何征象。这时，做CT、和MRI检查可帮助发现病变部位及明确病变性质，最可靠的鉴别手段是在X线监视下局部穿刺封闭。

　　3．骶髂关节病变  背部慢性疼痛的另一个常见病因就是骶髂关节病变。该关节除了是重要的承重关节以外，其神经支配亦非常丰富，包括L4、L5、sl、S2，这也给诊断带来了一定的难度，因为不知道到底是哪个平面神经根的病变引起疼痛。

　　(1)骶髂关节劳损骶髂关节由骶骨侧面与双侧|骞骨构成，虽然是滑膜关节。但关节面高低交错，外加强大的韧带固定，骶髂关节只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈4字试验(Gaenslen征)阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。

　　(2)骶髂关节结核骶髂关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。X线检查及CT可帮助确诊。

　　4．骨盆出口综合征  骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产的综合征，到20世纪80年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征(Ischiatic nerve pelvisoutlet stenostomatoussyndrome)。以往常与”梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计只有10％左右。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道；上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段；臀上神经及动脉从上段穿出；下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与孑子上肌上缘构成宽度只有2．7+O．6cm的三角形裂晾和坐骨神经。股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。

　　病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1／3上方约2．54cm处，有明显压痛，且向女腿后下肯前射．有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢(Feibeng征)或内收、屈曲及内旋髋关节(Thiele试验)均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，髋强力内旋可诱发症状。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。