腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出lumbar intervertebral disc protrusion（LIDP）症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。各种方式的非手术或手术治疗腰椎间盘突出症，大多数都取得较满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。

 

　　因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的诊断非常必要。

 

　　【分类】

 

　　1．根据临床症状分为典型椎间盘后突与非典型椎间盘后突。典型椎间盘后突多见于病期较短者，非典型则多见于病期较长或病情较轻者。

 

　　2．根据下肢症状和体征分为单侧、双侧和中央型，中央后突不但有双侧性下肢痛，同时可以伴有骶尾部皮肤感觉或大小便功能障碍。一般单侧为多见。

 

　　3．根据纤维环是否破裂分为椎间盘膨出和脱出型。纤维环完整者为膨出型，又可分为局限性纤维环膨出和弥漫性纤维环膨出两种。前者常刺激神经根产生症状，而后者多为节段性椎管狭窄．影响神经根及马尾神经。纤维环破裂者为脱出型，按其程度又分为脱出、突出和死骨型。脱出是指髓核脱出，其外仅有很少的最外层纤维环限制。突出则指髓核通过纤维环破裂口突向后纵韧带下面。髓核通过破裂的纤维环和后纵韧带游离到椎管内则为死骨型。

 

　　4．根据_IL棱突出的方向和部位  分为前突、内突和后突。前突因解剖的原因极少见或者没有。髓核突至椎体内者并表现呈Schmorl则为内突。最常见者为后突，由于压迫神经根在临床上常有腰及下肢放射性的神经根刺激症状，有时可见椎间隙狭窄、骨质增生或椎间盘钙化。

 

　　【临床表现】

 

　　1．症状(1)下腰部疼痛：主要表现为下腰部疼痛，原因由突出的髓核压迫纤维环内痛觉纤维所致，当咳嗽或喷嚏增加腹内压并同时增加脑脊液的压力，加重对神经根的刺激，使腰疼加剧。

 

　　(2)坐骨神经放射性痛：髓核突出后使其经过后纵韧带直接压迫神经根引起。疼痛往往自臀部开始，发展至小腿后侧，后外侧或足底。巨大的椎间盘突出可导致马尾神经出现不完全性双下肢瘫痪和会阴部发麻或大小便功能障碍。

 

　　(3)下肢局限性麻木感：较多的病人常感小腿或足背外有麻木感觉。

 

　　2．体征(1)代偿性的脊柱侧凸：据统计有约84．2％有脊柱侧凸，是一种保护性的反应，目的是减少对神经根的刺激以缓解疼痛。若后突的髓核位于神经根的外侧或前外侧，则凸向健侧。突出的髓核位于神经根的内下方，则凸向患侧，因神经根可远离开突出的髓核而免受刺激。

 

　　(2)直腿抬高试验阳性：直腿抬高试验阳性是本病常见的重要体征。据统计，有直腿高举试验阳性者高达98％。这是因为髓核突出压迫神根或髓核与神经根有粘连。因L5与Sl神经根较平，在直腿高举试验时，神经根可活动2～6mm，而在L4神经根出口到神经根孔较直，神经的活动范围较小。所以在直腿高举时，均有不同程度的受压，但并不意味阴性者能排除椎间盘突出。抬健腿有时也可引起患侧小腿疼痛，此类椎问盘突出属腋下型，是因牵拉健侧坐骨神经时，椎管内马尾神经下降，患侧椎间盘压住神经根所致，故患肢有放射痛，这在临床上有一定的诊断意义。

 

　　(3)坐骨神经压痛：沿坐骨神经的径路，自臀部至大腿后方到腓骨头前下方，至内外踝后方。这些部位可有压痛，因为椎间盘的髓核压迫在神经根上，坐骨神经变得比较敏感，有时压于坐骨神经的有关分支，也可引起疼痛。

 

　　(4)屈颈试验：患者仰卧，两下肢伸直，术者一手托住病人枕部，将前屈至完全屈曲位，再极度屈曲。若腰腿痛加剧，则为屈颈试验,这是因为屈颈时牵拉脊髓或粘连的神经根所致。

 

　　(5)伸拇试验：多数病人有伸拇肌力减弱．以L4～5间髓核突出明显。此试验对于定位有一定帮助。

 

　　(6)下肢痛觉检查：多数病人在臀部、大腿外侧、足背外侧或足底外侧面，疼痛明显减低或麻木。

 

　　(7)膝、跟腱反射：腰椎间盘突出压迫在神经根上可使感觉迟钝、无力，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失，这对定位也有一定意义。

 

　　L3~4椎间盘突出多为膝反射减弱或消失。

 

　　L5～Sl椎间盘突出膝、跟腱反射减弱或消失。

 

　　L4～s椎间盘突出膝、跟腱反射多正常。

 

　　(8)股神经牵拉试验：患者取腹卧位，屈膝向上提拉大腿，因牵拉股神经出现疼痛则为阳性。

 

　　(9)大小便障碍和广泛的感觉及运动障碍：多由中央性椎间盘突出所至，主要表现为会阴部感觉减退或消失，尿频尿急或瘫痪。

 

　　(10)局部压痛：腰椎间盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突旁，压痛的同时并向同侧臀部和下肢沿坐骨神经走行方向放射，由于压力的关系使敏感性很高的神经根产生感应性疼痛。在L4～5间隙椎间盘突出明显大于L5～Sl间隙。

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