胸椎及胸腰椎手术并发症

　　胸椎手术并发症的危险性因人而异，差别很大。成年人较青少年的手术并发症多。

 

　　与仅融合胸段或上腰段的手术相比，融合范围包括下腰段的问题更多。脊柱融合和内固定相关的并发症的严重程度也不一样。然而，许多并发症是可以预防的。根据并发症出现时间的不同，分为早期并发症和晚期并发症二类。在手术过程中出现的或发生在术后3周以内的并发症为早期并发症，而发生在术后3周以后的为晚期并发症一、早期并发症I一)术中大出血大出血在特发性脊柱侧凸手术中很少发生。在成人脊柱重建手术或返修手术时，平均失血量比青少年病人的初次手术失血量多。手术操作时应控制低血压和严格的止血。手术暴露、固定、取骨、去皮质、植骨应当有序地进行，避免重复无效的操作。可以帮助控制术中出血的其他方法包括使用明胶海绵和自动牵开器维持软组织张力。

 

　　血细胞回收器通常用于成年或较复杂手术的病人。

 

　　(二)青髓神经损伤致伤原因以器械误伤为主，包括椎板咬骨钳、吸引器头、神经拉钩及高速磨钻等均有可能误伤脊髓。其损伤程度与暴力的强度和持续时间呈正比，轻者引起脊髓震荡及脊髓休克，重者则引起挫伤而失去神经功能恢复的可能性。因此，应以预防为主。应注意以下几点：对脊髓不应牵拉，不同于马尾段，稍许过重的牵引即有可能造成无法挽回的后果。吸引器头不可直接贴于硬膜上吸引，直接在硬膜囊上吸引，由于局部负压可立即造成脊髓实质性损伤，尤其是蛛网膜下腔处于或接近于消失状态更易发生。因此，当手术进入椎管时，一方面应减小吸引之负压压力，或放开置于吸引器中段压力调节孔处的手指；另一方面在吸引时必须将棉垫放在硬膜或脊髓表面保护之。切开硬膜囊时避免误伤，应按程序操作，并避开血管，尤其是脊髓上之血管。在粘连状态下如不小心则易误伤，一旦误伤，不仅影响脊髓之血供，且妨碍操作，并易引起或加重蛛网膜下腔的粘连形成。对椎体后缘之骨剌或突出之髓核不宜从后方切除，对脊髓的少许压迫都可带来严重后果，酌情在术中对脊髓传导功能进行监护。特发性脊柱侧凸手术发生完全性永久性脊髓神经损伤少见。特发性脊柱侧凸行外科手术永久性的神经损伤发病率为0．02％，而发生不全性损伤则为O．4％，使用椎板下钢丝技术发生神经损伤有所增加。有学者研究证实使用椎板下穿钢丝损伤为17％。所以应当避免过度的矫正力，不要使用钢丝作为治疗脊柱侧凸的常规手段。手术中，如果病人足够清醒并能听从指令活动而下肢仍不能活动时，应取出内固定，并迅速关闭伤口，病人复苏。胸椎肿瘤及胸椎部椎间盘突出，脊髓神经损伤的并发症并不低，手术应特别小心。

 

　　(三)大血管及重要脏器损伤大血管、输尿管或其他脏器损伤。在前路暴露脊柱时，任何粗暴的操作都可损伤大血管、输尿管和其他脏器。故手术者在进行器械操作时，应在重要的组织结构上放置大保护垫以防止损伤。

 

　　(四)硬膜破裂及脑脊液漏有后纵韧带遮盖的情况下，此种损伤并不多见，但在用环钻开窗时，高速钻头则易将根袖处硬膜和蛛网膜撕裂。遇有破裂、脑脊液外流时，可用一小块明胶海绵覆盖之。裂口较大者当时虽可被封闭，但术后可因某种原因致使蛛网膜下腔压力升高而出现脑脊液漏。

 

　　(五)胸膜破裂当进行胸膜外一腹膜后暴露时可能发生胸膜破裂。若胸膜破裂发生于进行暴露时，胸膜外暴露可继续进行。在最后关闭切口时，胸膜破口需要缝合并放置引流管。检查破裂最可行的方法是“气泡试验”。腹膜的撕裂口也应缝合。

 

　　(六)损伤生殖股神经或腰神经根和椎管内神经组织由于生殖股神经源自L1～2水平，所以向后牵拉髂腰肌应避免用力过大。当过度切除椎间盘，包括切除纵韧带时，硬膜就很容易被损伤，从而损伤椎管内神经组织。螺钉旋入方向的错误，进入椎管或椎间孔可神经损伤。

 

　　所以手术时应注意脊柱的三维畸形和每个椎体的定位。

 

　　(七)抗利尿激素失调综合征病人有时出现抗利尿激素失调综合征的内科并发症。其主要表现为术后排尿少，血浆低渗透压和不相宜的尿浓缩。继发于低血容量的尿量减少，后者表现为高渗性。术后病人尿量减少应高度怀疑，同时查血浆和尿的渗透压就可以确诊。

 

　　(八)深静脉栓塞深静脉栓塞是外科手术病人死亡和出现并发症的重要原因之一。手术后深静脉栓塞发生率在欧洲是30％，而在北美是16％。在脊柱神经外科手术后可高达25％，尤其是在经腹膜后入路的病人。已知脊髓损伤病人有较高的深静脉栓塞和肺栓塞发生率。制动也增加深静脉栓塞的发生。血栓栓塞疾病的机制已有详细阐述。在促凝血酶原激酶形成后，它将每一凝血酶分子分成两个凝血酶分子，因子V和因子Ⅶ可加速这一过程。在血凝的第3阶段，蛋白分解凝血酶分解纤维蛋白原成纤维蛋白单体和两个多肽。凝血过程前两个阶段的自动激发使得初始微小刺激即可产生大量的血栓。脊柱手术后有几个因素可增加深静脉栓塞发生，如长时间卧床、长时间俯卧于支架对股静脉的压迫。对脊柱手术病人深静脉血栓的发生是否可考虑采取预防措施，尚未明确。骨科和神经外科文献综述显示各家报告血栓性栓塞疾病发生率差别很大，但深静脉血栓可引起明显的并发症和病死率。

 

　　二、晚期并发症(一)假关节假关节形成与内植物失败相互有关。晚期内植物失败几乎总是伴有假关节形成。脊柱侧凸行脊柱融合术后假关节发生率差异较大，取决于外科技术。在早期，单纯脊柱融合和石膏外固定，假关节形成发生率相当高。

 

　　随着内固定的进展，假关节发生率逐渐减少。

 

　　如果术后用石膏或支具外固定，其假关节发生率更低。不应当忽视行细致的关节融合，应当完全切除小关节面，椎板去皮质和使用足量的骨移植。假关节本身无需治疗。如果为有症状的假关节或导致矫形丢失病人，应当手术重新固定。

 

　　(二)器械内固定失败脱钩或固定失败可出现在术后早期或晚期。常在脊柱侧凸撑开棒近端或后凸畸形加压棒的近端，并从胸椎小关节或椎板上缘发生脱钩移位。早期脱钩的主要原因常见于安置不当，撑开力过大，椎板骨折或框架构件不合理。术后适当的外固定和避免俯卧位有助于预防这些并发症。为避免并发症的发生或复发，需改变框架的形态或延伸固定节段。

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