二十一世纪外科发展里程碑

    科学技术是人们认识世界和改造世界的强大武器，其带动了社会各个方面不断向前发展。科学技术是人们认识世界和改造世界的强大武器，其带动了社会各个方面不断向前发展。在现代医学发展中科学技术起了重要作用。外科的发展越来越借助于科学技术的进步，强大的技术手段加速了科学的发展。随着科技的不断进步、发展，人们相继克服了出血、休克、疼痛、感染等阻碍外科发展的四大问题，外科发展迅速。 

  1 微创外科的概念

    微创外科（Minimally invasive surgery）是近年来发展起来的新兴技术，是以最小的创伤达到外科手术目的的新兴学科。它的兴起得益于19世纪70年代外科界出现的“整体治疗观念”，即认为病人治疗后心理和生理上最大限度的康复应成为外科治疗的终极目标。微创外科符合对机体造成的局部和全身创伤达到尽可能小、内环境保持尽可能稳定、手术切口尽可能小、炎症反应尽可能轻、疤痕尽可能少的原则。（1）手术途径和方法可以相同或不同，但对病灶的外科处理标准不能低于传统手术，甚至要高于传统手术。从手术路径、器械和操作技术上将侵袭减到最低;从局部和全身将创伤不良反应减到最低;（2）微创手术的突出优势表现在手术的近期（手术创伤小、术后疼痛轻、康复快及恢复工作早等），其远期结果要等于或高于传统手术;（3）微创手术对病人自身情况要求相对较低（如病人合并高血压、冠心病、高龄、糖尿病等），而传统手术对局部病理改变的要求相对较低（如良、恶性病变均可）;（4）调节心理状态，增强适应性和康复能力。微创手术由于上述情况，病人手术痛苦小，满足了人们对美的追求，是新医学模式集中的体现。 

 2 微创外科的范畴

    微创外科目前涵盖了各种内镜（通过自然孔道如胃镜、十二指肠镜、结直肠镜等），腔镜（通过人为的腔隙如腹腔镜、胸腔镜、关节镜、椎间盘境等），各种导管治疗（超声引导、放射线引导、CT引导下的栓塞、支架），伽玛刀、X刀、微波刀、高能聚焦超声，适形放射治疗、粒子种植放射治疗、质子治疗等各种微创技术。目前已经涉及普通外科、心胸外科、骨外科、神经外科、泌尿外科、整形外科、血管外科、运动医学、妇科、耳鼻喉科、发射线科、超声诊断科、内镜科、肿瘤科、介入治疗科等各学科。 

    3 现代科学的发展推动微创外科的出现和快速发展

    微创外科是高新技术造就的产物。当代新技术革命是以信息科技为先导、以新材料科技为基础、以新能源科技为动力、以海洋科技和空间科技为内拓与外延、以生命科技为跨世纪战略重点的一场全方位、多层次的伟大革命。 

    在微创治疗观念形成后，影像技术、光学内镜技术、新材料科学、新能源技术、信息科学技术、自动化控制技术等逐步推广和普及，促进以腹腔镜为代表的微创外科的出现和迅速发展。如高分子材料制作的微创外科手术器械、血管栓塞材料、各种引流管以及用于手术组织粘合、止血、覆盖的组织粘合剂。纳米材料制成的纳米微球、纳米药物等可用于微创外科介入等治疗。内镜技术的发展引起了微创外科治疗的变革。微创外科就是应用光学内镜技术扩大和延伸了外科医师的视野。现在可以在内镜下胃、肠息肉的切除、经内镜乳头括约肌切开行胆总管结石取石术，行鼻胆管引流治疗急性梗阻性化脓性胆管炎等疗效显著。硬质腔镜的发展也功不可没。以腹腔镜为例:1901年俄国的Ott和德国的KeLLing分别用窥阴器和膀胱镜通过腹壁上的小切口观察腹腔，从而开辟了腹腔镜手术的历史。此种方法，虽然改进成腹腔镜，但在一段时间里，因为受技术条件的限制，一直被外科医生冷落，而在妇科却不断的发展，成为诊断妇科疾病的一种重要手段。随后，由于电子技术的迅速发展，高科技在医学领域的广泛应用，大大促进了腹腔镜技术的发展。其中有两个关键的高技术的引进，使腹腔镜技术得以广泛的开展:（1）人工自动气腹机的研究成功，使腹腔内能保持稳定的压力。充分的扩张腹腔的空间，使手术部位充分显露。（2）完善了内镜摄像系统，使直接肉眼观察转变成电视屏幕观察，大大开阔了术者的视野，并能在电视监视下进行多人的配合，为进行高难度的操作提供了必要的条件。腹腔镜是全套器械中最重要部分，它的质量好坏直接关系到图像的质量。现在有5mm、10mm的前直镜和前斜镜，后者较符合手术者的习惯，容易观察手术野，不容易受到腹腔脏器的阻挡，使手术部位显示更清楚。目前还有可以多角度旋转的镜头，减少了手术术野的盲区。摄像头是与腹腔镜目镜连接的微型摄像头，具有体积小、重量轻及不影响操作的特点。它将腹腔镜镜端的图像以电讯号的方式输入到信号转换器，有高灵敏度、高清晰度的特点，使外科医生能通过电视屏幕进行手术操作。同时镜头有抗高频干扰功能，防水密封，可以浸泡消毒。在摄像头上可调整焦距，使手术野清晰。随着科技的不断进步，摄像机已从传统的模拟信号转变为数字信号，使图像更加清晰、便于储存资料应用于临床与教学。自动冷光源通过微机分析影像讯号后自动调节光度，确保光度最佳，影像鲜明。从以上技术上看，无一不是当今重要科技成果。1987年3月法国妇产科医生Mouret做妇科手术时成功切除了该病人有病变的胆囊，成为第一个在体内完成腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Choleˉcystectomy，LC）的人。1989年以后腹腔镜胆囊切除术进入临床发展阶段，以外科史上罕有的速度迅速普及，并被全世界外科学者们广泛接受。我国1991年4月在云南曲靖首次开展了腹腔镜胆囊切除术，现已在全国各省市开展。随着以腹腔镜胆囊切除术为代表的内镜外科手术在临床各科室得以广泛开展。现在腹腔镜胆囊切除术已成为一种成熟的外科技术。其普及的速度快，范围广是令人鼓舞的。  

  4 医学的发展和需求推动了仪器设备的不断进步

    腹腔镜手术操作与仪器设备有密切的关系，现在世界上有很多型号的腹腔镜器械。但是其发展方向而言，是不断适应临床发展的需要。将最先进的技术应用于医学。随着现代科技的发展，现已进入到可根据人类需要进行分子设计、制造合成各种人工材料的新阶段。钛合金人工关节材料、各种钛夹、镍金属记忆合金的各种支架的产生的原动力在于科技的发展和医学的需求、人们的大胆设想。　　在医学实践中人们不断追求手术的微创化，尽可能减少手术对病人的打击、满足病人对美的追求。手术范围越来越广。目前腹腔镜不单应用于胆囊切除，尚广泛应用于腹腔外科其他手术中。如经腹腔镜脾切除术、胃大部切除术、肝部分切除术、阑尾切除术、结肠癌切除术、腹腔镜肾上腺切除术以及腹腔镜腹腔脏器联合切除术等，可以安全、有效地处理2种或2种以上的腹部病变使此类患病人充分享受微创外科手术的优越性，并相对地节省了医疗费用，具有一定的社会经济效益。这促进了微创手术器械的研发。如腹腔镜用的微型吻合器、低压恒定自动电刀、超声刀、水刀、微波刀、YAG激光刀、Ligasufe、线形切割钉合器、管状吻合器、腹腔镜用彭氏多功能手术解剖器等相继出现。现在国内外已经出现机器人辅助微创外科，并实现了跨洋通过计算机远程控制机器人行腹腔镜胆囊切除术。正如黄志强院士所说:21世纪的外科应是完美的外科、微创外科是21世纪的升华。　　现代科技使微创外科成为了现实。医学不断提出新的问题促进其他学科的发展。正如恩格斯所说:“社会一旦有技术上的需要，则这种需要就比十所大学更能把科学推向前进。”