骨折不愈合和骨移植

　　松质骨移植松质骨被广泛的用于骨移植，是一种良好的促进成骨的材料。由于它质地松软，常用于填塞骨囊腔或骨缝。髂骨是最理想的松质骨来源。假若需要一定的强度，可以连同髂骨皮质整段取骨，如用作楔形截骨术的楔子或椎体缺损植骨等。

 

　　对位对线良好的骨折不连接，可行骨膜下植骨。将嚣骨的松质骨切成小条用于移植，以骨刀环形凿开骨折端的骨膜，骨膜下带有薄层骨皮质。将松质骨条围绕骨折线环形植入骨膜下。对合骨膜后缝合软组织，勿需内固定。临床实践证实，这是一种简便而有效的促进骨愈合的治疗。

 

　　(五)移植骨的制备移植骨一般于身体其他部位另作切口取骨。在需用少量移植骨时，亦可于同一切口内就近取骨。髂骨附近的手术，设计切口时同时照顾到髂骨取骨。

 

　　进行骨折不愈合，骨畸形矫正、关节融合等无菌手术时，切取移植骨，可按照受骨床的大小形态而设计。若为感染性骨手术、骨肿瘤手术，取骨应放在前边进行，以防取量伤口的感染或肿瘤种植。若取骨手术和骨植入的手术要求的病人体位不同，则需先作取骨手术。

 

　　(1)胫骨移植骨的制备：手术在气性止血带下进行。沿小腿的前内侧面、距胫骨前嵴约一厘米，作一个略向内饲弯曲的纵行切口。一般在胫骨上段取骨。皮肤、皮下组织和骨膜作一层切开，用骨膜剥离器向内侧推开骨膜，显露胫骨前嵴和内侧缘。在胫骨的前内侧面上划出骨瓣的轮廓，考虑到胫骨上段骨皮质较薄，骨瓣可以做的略宽一些。

 

　　在拟定的骨瓣四角钻孔，用单叶锯或骨凿切骨，锯片需略向内侧倾斜，切骨线的末端不可超出锯孔，以免影响胫骨本身的强度。骨瓣边缘切开后，轻轻托撬即可取出。若需松质骨，可用刮匙从胫骨髓腔取得，但注意在近端勿损伤骺板及关节面。

 

　　骨瓣作适当修整，骨移植后需做内固定，骨瓣上的孔眼可于切取前钻好。儿童因骨膜较厚，取骨后可间断缝合骨膜，在成人骨膜可同皮下组织一起缝合。

 

　　(2)腓骨移植骨的制备：切取腓骨应注意在上段保护腓总神经，免受损伤。在下段为维持踝关节的稳定，需保留其下四分之一。

 

　　于腓骨的外侧，沿着腓骨肌和小腿三头肌的间隙作纵行切口，分开肌间隙即达到腓骨，由下向上方推开腓骨骨膜，以线锯锯断骨瓣的上下端，骨瓣即可取出。注意钻孔后用骨刀切骨的方法是危险的，常常会折断移植骨瓣，或者在切骨处出现粉碎骨片。在无线锯的条件下，用咬骨钳切取移植骨瓣的方法是可取的。最佳的取骨部位是腓骨中段。

 

　　为获得带有腓骨上端软骨面的移植骨瓣，可将切口的上端沿股二头肌腱的内侧缘向腘窝延伸，并于股二头肌腱的后内侧面暴露腓总神经，游离腓总神经至腓骨颈处，切开腓总神经上面横过的腓骨长肌，将腓总神经完全游离，并向内侧牵拉予以保护。骨膜下剥离腓骨上端，用线锯将腓骨干切断，腓骨近段骨瓣即可被移除。缝合股二头肌腱和膝外侧付韧带到附近软组织上。

 

　　(3)松质骨移植骨的制备：移植松质骨最丰富的来源是髂骨，取骨后对局部并无重要影响，髂骨嵴前、后段均可取骨，不受手术体位的影响，最临床最常用的取骨部位。

 

　　取松质骨条，可平行于髂脊，层状取髂骨全厚薄片。取楔形髂骨时，可于髂骨中段，选择厚度适宜的部位。划出骨外的轮廓，用骨锯或骨刀切取。需要大块髂骨时，一般仅切取髂骨外板，先用骨刀切开骨瓣的三个边，最后纵行劈开髂脊，所需骨片分离。在儿童为不影响髂骨脊骺软骨的发育，切骨可在骺软骨的下方，必要时可将骺软骨折断推向一饲，取骨后放回原位。也有在髂骨嵴开小的骨窗，潜行挖取松质，认为可减少手术创伤。

 

　　髂骨取骨的注意点1)髂骨外板上剥离臀肌及切骨，不可超越坐骨大切迹，此处有臀上血管穿出，若不慎损伤，止血操作十分困难。

 

　　2)取骨应自髂前上棘附近开始，逐渐向后延伸，或自髂后上棘向前逐渐延伸，不可在髂骨中段遗留局限性缺损，以防疝的发生。

 

　　3)取骨后臀肌需紧密的与髂骨骨膜或腹肌边缘缝合，以免臀肌松驰，影响肌力。

 

　　(六)带血运骨移植带有血运的移植骨瓣，可与受骨问进行着类似新鲜骨折的愈合。无游离骨移植的骨坏死过程。这种骨瓣成活率高，抗感染力强，是骨移植术的重要发展。因移植骨获得血供的形式不同，分为肌蒂骨瓣、血管蒂骨瓣和游离血管蒂骨瓣。

 

　　(1)肌蒂骨瓣骨移植：肌肉内的血管在其附着处进入骨内，并同骨内血管有广泛的吻合枝，故骨瓣可通过肌蒂获得血供。带着肌蒂转移的移植骨块即构成肌蒂骨瓣。肌蒂取肌肉的全厚，其宽度与骨瓣相等，一般不小于4厘米，其长度不超过肌腹全长的三分之二。经选择所设计的肌蒂骨瓣，术中可见骨瓣断面有活跃的渗血，X线片随诊，移植的肌蒂骨瓣其密度同于周围正常骨。骨瓣可无硬化坏死样改变，，与受骨的接触缘愈合中出现骨痂，骨愈合过程较游离骨移植明显缩短，一般为2～3个月。

 

　　此种骨移植手术，可在一个切口完成，减少另作切口取骨的损伤，但骨瓣因受肌蒂长度的限制，仅能满足邻近骨移植之用。

 

　　临床应用的肌蒂骨瓣有如下几种：股方肌蒂股骨瓣，用于股骨颈骨移植；臀中小肌蒂大转子骨瓣，用于髋关节融合，菱形肌蒂肩胛骨瓣，用于胸椎骨移植；腹壁肌蒂髂骨瓣，用于腰椎椎体骨移植，缝匠肌蒂髂骨瓣，用于股骨颈骨移植；臀大肌蒂髂骨瓣用于骨髂关节融合等。

 

　　(2)血管蒂骨瓣骨移植；移植骨瓣连同供血运的动静脉束，转移向邻近骨，用于骨移植，即血管蒂骨瓣骨移植。临床应用有肋间血管蒂肋骨瓣，腓血管蒂腓骨瓣等。

 

　　肋间血管蒂肋骨瓣：胸膜外切取肋骨瓣，骨瓣外被复骨膜，并保持同肋间血管的连结，提起骨瓣向近侧游离肋问血管束，即可形成血管蒂，可用于胸椎椎体骨移植。

 

　　腓骨血管蒂腓骨瓣：切取腓骨一段，保持骨段同腓血管的连结，向近侧游离腓血管束，通过比目鱼肌前间隙移植于同侧胫骨，修复胫骨肿瘤切除术后骨缺损以及胫骨骨折不愈合等。

 

　　(3)带血管游离骨骨移植：带血管的游离骨瓣，适用于腓隔部位的骨移植。移植骨带的血管同受骨部位的适当血管吻合，并由此获得血供。因此，移植骨的血运于植入后即得到恢复，是有生命的活的移植骨，它同受骨的愈合类似新鲜骨折的愈合，同无血运的骨移植相比，有其显著的优点：愈合迅速，愈合率高，不易发生移植骨段的变形或折断，抗感染力强。

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