骨折不愈合和骨移植

　　和一般组织移植规律一样，宿主通过免疫排斥作用，很快破坏所有同种异体移植物。骨组织移植后，其中的活细胞逐渐死亡，留下的大部分为无生命力的不活泼组织，仅起支架作用。骨属于弱抗原，用冰冻等方法，可以减弱异体移植物的免疫反应，因而不会被很快破坏。经处理的库骨移植后，作为骨支架长期存留，为富含血管的成骨组织所侵入，成骨组织不断吸收老骨，并以新骨代替。骨移植的成功导致骨的生成，吸收和重建。最终骨缺损的修复和骨愈合，主要决定于对免疫反应的抑制。

 

　　免疫活性细胞淋巴细胞是免疫学的防卫细胞。淋巴细胞能够识别入侵的抗原，并对其发生反应。

 

　　此时细胞增大，胞浆中含有大量核糖体，使其具有很强的与派洛宁结合的染色体，因此被称为“嗜派洛宁”细胞，亦称淋巴母细胞。

 

　　B淋巴细胞可能来自骨髓，系短寿命细胞，它的表面有可以识别的标记或表面受体，系特异性免疫球蛋白。它可分化为浆细胞，后者具有分泌细胞的特性(有丰富的粗面内织网和明显的高尔基氏体)，能够产生特异性抗体，该抗体能够同特异性抗原发生反应。

 

　　T淋巴细胞来源于胸腺，系长寿命细胞，它的表面具有羊红细胞受体，在移植一捧斥过程中它可作为杀伤细胞，与抗原接触后母细胞化。

 

　　一般认为，抗原必须首先同T淋巴细胞结合，然后才能同B淋巴细胞发生反应，反应后的B淋巴细胞将出现母细胞化。T淋巴细胞能将特异性抗原信息，直接或间接的通过细咆表面的网状结构，传递给相应的B淋巴细胞。

 

　　T淋巴细胞能识别和破坏具有特异性抗原的异体细胞，而且能选择性的与之发生反应，通过分泌淋巴因子而起到杀伤细胞的作用。因此，T淋巴细胞是引起同种异体移植被排斥的主要细胞，当移植物被植入结缔组织中，首先进入该结缔组织的，就是产生淋巴因子的T淋巴细胞。

 

　　骨移植排斥的机理同种异体骨移植遭到排斥的根本原因，是由于供、受体组织细胞的抗原性不同。与移植排斥反应有关的抗原，主要是人类自细胞抗原系统(HLA系统)，BO血型系统也起一定作用。

 

　　HLA抗原是组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原，故移植物能诱发免疫反应而不被受体接受或容纳，最后将移植物排斥。

 

　　移植免疫和其他特异性免疫一样，是机体对抗原物质产生的一种生理性的防御反应，细胞和体液两种因素在此反应中都起重要作用。移植排斥反应主要是由于细胞因素起作用，参与免疫反应的细胞主要有T淋巴细胞、K细胞和巨噬细胞。当体内的淋巴细胞和进入的细胞接触时，即引起淋巴细胞释放淋巴因子，固定巨噬细胞在其附近，并转移信息给未定型的淋巴细胞，此一系列反应导致靶细胞的破坏。

 

　　B淋巴细胞也参与反应，它分化成浆细胞，并针对特异性抗原产生相应抗体，如红细胞凝集素，溶血素，自细胞凝集素和细胞毒抗体等，在补体存在的条件下，抗体引起细胞溶解。其他的作用如趋化性、过敏毒素等，可导致毛细血管扩张、细胞聚集、血小板粘着、血流停滞、白细胞和血小板血栓以及血管收缩和扩张等。

 

　　预防同种异体移植免疫反应的方法1．皮肤移植试验：选择理想的具有共同基因和抗原的供者，皮肤移植试验是一个实用的方法，移植皮肤若能存活3周，预示供者骨移植后将引起极轻微的免疫反应。

 

　　2．免疫抑制剂。对宿主进行X线照射或服用药物，可抑制淋巴细胞的形成。但是此法也同时抑制宿主抗感染能力，因而影响其临床实用价值。

 

　　3．抗淋巴细胞血清：将受体淋巴细胞注射给动物，动物则产生抗受者的淋巴细胞抗体，动物血清经过纯化处理，使其仅含有此种抗体，当受体接受骨移植后，注射此种纯化的动物血清，可抑制受体淋巴细胞的免疫反应。

 

　　4．改变同种异体移植物的抗原性：如冷冻法，真空冷冻干燥法等。若通过冷冻法改变异体移植物的抗原性，细胞反应轻微且出现较迟，初期几乎没有反应，第3周才达到高峰，反应轻微，但持续时间较长。

 

　　(四)骨移植的方法取决于骨移植的目的和部位。

 

　　滑移骨移植用于长骨骨折不愈合，骨折移位不多，骨端无明显硬化者，移植骨片就近取材。骨折复位后，于骨折远近侧骨干上纵行切取骨板，其长度之2／3在骨折线的一侧，1／3在另一侧，随后倒转骨板，使长骨板横过骨折线，短骨板转移向另一侧，或填塞于骨缺损处。骨板的宽度可为骨干周径的1／5～1／2，根据固定的可靠性，决定是否需要附加螺钉固定。

 

　　骨板螺丝钉用于长骨骨折不愈合，骨折靖硬化，移位较多，或有分离者。手术切除骨折端之间的纤维组织，切除骨端的硬化骨，修整骨折靖，使其对合紧密，由库骨或自体胫骨取坚质骨骨板，一般不宜小于1．5×8厘米，在骨板上打孔，用4～6枚螺丝钉固定骨板于骨折上下端。骨折部位可配合植入松质骨。

 

　　双骨板骨移植对于大的骨缺损，接近关节部位的骨折不愈合，或老年患者，或伴有严重骨质疏松者，双骨板骨移植可给予良好的固定。

 

　　骨板取于库骨或自体胫骨，修整骨折端，复位骨折，将上下骨折端钳夹于双骨板之间。用螺丝钉横穿双骨板，取自体松质骨植入双骨板之间。术后需外固定。

 

　　双骨板机械固定效果可靠。骨板间被松质骨填充，避免骨缺损段的瘢痕组织形成，促进成骨作用较强。其缺点是剥离范围较广，影响骨端血运。

 

　　针状骨移植取棒状移植骨，贯穿骨折两端髓腔固定骨折。由于骨针强度有限，目前仅用于骨折段短小的骨折，如内踝骨折、舟骨骨折、股骨颈骨折。

 

　　整条骨移植适应长段骨缺损，移植骨多取于自体胫骨。修整骨条的上下端，插入骨折上下端的髓腔，用一枚螺丝钉贯穿固定，配合松质骨移植。移植骨被替代的过程较长，术后需有坚强的外固定，其时间一般不易少于半年。用于胫骨长段缺损，可取同侧辟骨移位替代，分期行上下端移接，在胫骨的外侧相应部位凿出骨槽，以接受腓骨的对合，并用一枚螺丝钉固定，接连部位植入松质骨碎片。骨干中段的骨膜无需剥离。以保证其血运，一般分期进行，间隔时间不宜短于6个月。外加长腿石膏管型固定。

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