骨折不愈合和骨移植

　　二、骨移檀从一个部位取骨片移植于其它部位称作骨移植。在创伤骨科中有广泛的用途。骨被移植后可具有机械固定、促进成骨或填补骨缺损的基本功能。

 

　　(一)：临床工作中骨移植用于下述情况(1)长骨整段缺损：用骨移植修复骨缺损，可恢复长骨的连续性。骨的囊腔样缺损，以松质骨块移植，可填塞囊腔和恢复骨强度。

 

　　(2)骨移植用于不愈合、延迟愈合和不易愈合的骨折、具有促进成骨作用。

 

　　(3)在关节融合术中，用骨移植作关节的搭桥连接，可促进骨性愈合。

 

　　移植骨的来源

 

　　(1)自体移植骨：即移植物在同一体内，由一处移向另一处。人体某些骨被取骨后，不遗留明显的功能障碍，是骨移植的理想供骨。松质骨常取自髂骨，坚质骨常取自胫骨或腓骨。

 

　　(2)同种异体移植骨：是同种类一个个体给另一个个体的移植，移植物具有不同的遗传特征，同受体组织将要发生免疫反应。由同一结合子发育而来的两个个体间的移植，称为同基因移植，其遗传特征较为接近，可无免疫反应或仅有较轻的反应。

 

　　(3)异种移植骨：即从一个种的个体向另一个种的个体间的移植，如牛骨移植于人。

 

　　由于存在严重的组织不相容性，移植物招致强烈的组织反应，目前临床上已很少应用。

 

　　骨库用于骨的贮藏，为临床提供不同形态、不同质地的移植骨。储骨的方法有：

 

　　(1)1／1000柳硫汞酊保存法：将贮藏骨块放置于1／1000柳硫汞酊中，普通冰箱内存放。此法不需特殊设备，贮藏效果可靠，多用于数月内骨的贮藏。

 

　　(2)冰冻法：在无菌条件下，将藏骨剥去骨膜和附着的软组织，放于适当的容器内，容器上标志有骨的来源、日期、供骨者的年龄、性别、身体健康情况、贮骨数量和部位等。存于一25℃以下冰箱中保存，可存放数年。此法便于大量贮骨。

 

　　(3)真空冷冻干燥法：将贮骨在无菌条件下剥除软组织，放入玻璃试管内，在深低温(一25℃以下)干燥箱内，将试管抽为真空，并密封试管口，可在常温下保存数年。

 

　　此法存放简便，可以邮寄运送，是目前较理想的贮骨方法。

 

　　(二)骨移植的组织学自体骨块植入受区的骨床后，骨块周围为血疑块和渗出的组织液所包绕，诱发成纤维细胞、、巨噬细胞向骨块游动，随之骨块周围被新生的纤维组织所包绕，微血管由受骨进入新生的结缔组织内，并进入骨块。伴随血管而来的有间质细胞，随后这些问质细胞分化为成骨细胞和成软骨细胞。骨块内部的骨细胞因中断血供而死亡。只骨块的表面细胞可因得到组织液的营养而存活，并参与新骨形成过程。此时受骨内的成骨母细胞及破骨母细胞开始增殖、分化，形成新的成骨细胞和破骨细胞。移植骨的分解产物，诱发细胞的趋向化，新形成的成骨细胞和破骨细胞均移向移植骨的表面，开始成骨活动。大量的骨基质堆积于移植骨周围，随后钙盐在骨基质内沉积。成骨作用在移植骨与受骨的接触部位最活跃，新骨可超出移植骨，形成移植骨的外壳，最终将其全部包裹。

 

　　新生血管沿着移植骨的间隙和哈伏氏管伸入其内部。伴随血管而进入的有巨噬细胞和破骨细胞，后者将已无生机的移植骨块逐渐移除，成骨活动由移植骨的表面渐渐进入内部，逐渐有新骨沉积。最终新生骨完全替代移植骨，这个过程需要数月甚至数年才能完成。

 

　　在骨移植临床工作中需注意的几个问题：

 

　　(1)被移植的骨块，除表面细胞可能存活外，基本上是一个无生命的结构。移植骨的强度随着骨质的吸收不断减弱。因之在移植骨的爬行替代过程中，必需附加充分的外固定，避免承受外力。当新生骨的机械强度足以承受外力时，外固定方可除去，逐渐开始负重。外固定时间长短，依骨移植的性质和愈合情况而定。过早活动或负重可致移植骨折断或压缩。

 

　　(2)移植骨同受骨问需有稳定的接合和广泛而密切的接触面。移植骨的内固定可采用骨自身的镶嵌式结合或用螺钉、骨圆针和钢板螺丝钉等。适当的压力促进成骨细胞的分化和骨形成。牵拉力促进破骨和成纤维细胞增殖并产生纤维组织。

 

　　移植骨同受骨床间要求广泛的接触面，具有最小的接触间隙。这样有利于移植骨的爬行替代以加速成骨的进程。

 

　　在消除骨囊腔的松质骨移植中，一般无需内固定。修复长骨缺损的骨移植，移植骨可用髓内针或钢板螺丝钉内固定。关节融合所作的骨移植，一般多用镶嵌固定或单纯螺丝钉内固定。

 

　　(3)坚质骨和松质骨移植：坚质骨常取自胫骨皮质或整段腓骨。它们质地坚硬、机械性能好，但吸收缓慢，促进成骨作用差，主要用于骨折固定。松质骨质地松脆，易于塑型，有较强的成骨作用，主要用于促进骨折愈合，填充骨囊腔样缺损，常取自髂骨。

 

　　临床骨移植常系坚质骨同松质骨的联合应用。

 

　　(4)异体骨的应用：新鲜的异体骨移植，无论是松质骨或皮质骨，最初的过程同于新鲜自体骨，但到后期异体骨必将被免疫反应捧斥，故效果较差。

 

　　由于骨组织系一种弱抗原，采用冻干法所保存的库骨，其抗原性明显降低，免弱反应减弱或延迟，可使受骨的成骨活动正常进行。从某种意义上讲，储存的坚质骨，类似于新鲜的自体坚质骨。临床所见，移植骨分解产物，可诱发的周围组织的炎性反应，受骨部有肿胀、疼痛、渗液等，此种反应异体骨较自体骨严重。

 

　　(5)移植骨表面细胞可借受骨组织液的营养而存活，在骨移植的过程中需注意保护，以促进移植骨同受骨的愈合。一般认为，移植骨在空气中暴露超过30分钟，这些细胞的活力有明显的降低。化学消毒剂(如汞剂等)和抗菌素(如杆菌肽、新霉素等)等均可降低细胞的活力，甚至将其杀死。生理盐水缺乏营养物质，移植骨在其中放置过久也是有害的。在骨移植的手术过程中，理想的方法是将移植骨包在浸血的海绵里，若需放置数天，可用10％的人血清加90％的平衡液保存移植较为安全。

 

　　为促进成骨，松质骨块的厚度最大限度为5毫米，以免影响深部营养物质的渗透。

 

　　若移植骨块过小，可为肉芽组织的异物反应所清除，使移植骨吸收消失。

 

　　(6)受骨床的准备，受骨床需对移植骨提供充分的营养播散，必须认真清除受骨床内的坏死组织、瘢痕组织、死骨等。硬化的骨端也需切除，理想的受骨床的断面应有活跃的渗血。移植骨和受骨床应精心地修凿，以求二者有广泛而紧密的对合。

 

　　(三)骨移植的免疫反应(1)同种异体骨移植的命运骨移植治疗最常用的是新鲜的自体骨，因其的表面细胞仍然存活，并参与置换过程，故提供了成骨的最大可能性。同时自体骨无抗原性，血管增殖较快，特别是松质骨，诱生新骨的作用更强。

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