骨折不愈合和骨移植

　　不愈合骨折的早期，骨痂的组织学表现同于正常愈合骨折。由外骨膜和内骨膜分别形成纺锤形的外骨痴和内骨痂。在不愈合骨折，由于不利于骨折愈合的活动存在，骨折间隙内逐渐为无定形物质所填充，即类纤维蛋白物质和液体的类粘蛋白物质，这些物质被坏死的结缔组织碎片和圆形细胞所包绕。

 

　　类纤维蛋白是无定形物质的主要成分，它是无细胞的、均匀的、折光，并能被甲苯胺蓝异染，一般认为它是坏死组织的分解产物。液体的类粘蛋白是由类纤维蛋白的分解和液化所形成，创伤增加了毛细血管的通透性，外渗的液体也将参加类粘蛋白的形成。在不愈合的骨折断端问还可以看到透明蛋白，它可为伊红染色，随着骨折不愈合时间的延长，它的数量将增加。

 

　　骨折不愈合的非手术治疗骨折复位尚好，骨折断端间无明显的分离，周围软组织条件良好，属于青少年患者，可试行非手术治疗。分析骨折不愈合的原因，可选用适当的外固定，主动活动未固定关节，以促进愈合。

 

　　直流电刺激治疗：直流电的阴极通过一束绝缘钢丝直接引入骨折断端，阳极贴于皮肤，以9伏、10～20微安的直流电持续通电1～3个月，临床报导有较强的促进成骨作用。近年来我们制造了全置入微型脉冲电流刺激器，如塘块大，经动物实验和临床应用，对骨折不愈合起到了良好作用。

 

　　骨折不愈合的手术治疗不愈合的手术治疗是有效的措施。不愈合病例，局部和全身均因长期制动而发生一定的改变，因此手术方案和术前准备须考虑下述问题：

 

　　(1)骨折不愈合病例，经过长时期夹板，石膏固定或牵引，伤肢肌肉萎缩，皮肤营养状态不佳，组织弹性差，常可见皮肤颜色暗红或青紫，肢体水肿，于活动和下垂后尤为明显。术前须对伤肢进行理疗、按摩，在支架保护下进行有效的活动。

 

　　(2)关节功能障碍：关节经长期固定，出现一定程度的滑膜粘连，关节囊和侧副韧带挛缩因之活动范围减小。若骨折线进入关节，则关节功能受限将更加严重。关节功能受碍程度，随固定时间的延长而加重。

 

　　骨折不愈合手术治疗前，应测量邻近关节的活动范围，对关节功能严重受限者，术前应有计划地主动或被动活动关节。因不愈合的骨折断端，已包裹在坚韧的纤维组织里，活动邻近关节，骨折部位常无明显疼痛。因手术本身和手术后的固定，将加重已有的关节功能障碍，故最好在邻近关节功能接近正常后再行骨折不愈合手术。若处理不当，尽管手术治愈了骨折，而遗留关节强直的病废已无法挽回。

 

　　(3)骨折合并软组织损伤：术前应了解骨折是否伴有神经和肌腱损伤。神经损伤的性质和部位需借助于肌电图检查，可以在骨折不愈合手术的同时，处理神经和肌腱损伤。对断裂的神经和肌腱，可行缝合或松解等。

 

　　(4)骨质改变：骨质后的固定，可使伤肢的骨质有普遍性的密度减低或稀疏。此时骨疫质松软而有生机，血运丰富，常有利于骨愈合，但稀疏也降低了骨的机械强度，在选择内固定材料时需考虑此种改变。

 

　　骨硬化出现在骨折断端，它反映骨的血运不良，愈合能力较差。骨硬化可因骨不愈合的时间延长而加重，其长度一般可达3～5厘米。感染的存在将加重骨硬化。作骨移植治疗时，愈合首先出现于移植骨同血运较丰富的骨干处。因之严重的骨硬化，将会给骨折不愈合的治疗带来困难，必要时需延长外固定时间。

 

　　(5)伴有感染的骨折不愈合：开放骨折并发感染，可累及骨和软组织，是骨折不愈合的重要原因。有的病例皮肤遗留较大创面，可见死骨及骨疡，说明炎症仍处于活动状态，应同时进行全身抗菌治疗和手术治疗。沿用的手术包括：①清除死骨；②切除软组织内的坏死组织和窦道，③创面填塞凡士林纱布，管型石膏固定肢体，8～10周后拆除石膏，创面多已被复肉芽组织；④断层皮片移植消灭伤面；⑤在健康组织上另作切口，行骨折断端间的骨移植术。

 

　　近年来有的采用邻近带血运的肌皮瓣转移，可在一次手术中切除坏死组织和消灭伤面。也有的在清除死骨后，先用带血管大网膜游离移植，然后在大网膜上作断层皮片移植，消灭创面。上述组织带有血运，抗感染及愈合能力均强，手术成功率较高。

 

　　骨及软组织感染已经稳定，创面愈合后，骨不愈合的植骨等手术，可能又会惹起炎症的复发，使手术失败。藏于骨皮质内的化脓菌可存活数年，这种危险术前必须考虑到。全身应用抗菌素仅能控制有血运组织内的感染，而不能期望它在无血运组织中抑菌，因之，骨折不愈合手术，至少须在感染完全控制后半年施行。手术中应注意：①手术入路应避开感染或窦道遗留的瘢痕组织，选择在健康的组织作切口，在健康的组织内暴露骨折端；②对骨折对位尚佳的病例，为预防感染的重新活动，可以不打开骨折间隙，而在骨折线上下方骨干的骨面上凿出粗糙面，行骨膜下骨移植术。

 

　　闭合骨折行切开复位内固定术后，也可并发感染。因内固定异物的存在，常常遗留经久不愈的流脓窦道，一般应将内固定物留置，待骨折愈合后取出，窦道即很快闭合。

 

　　并发感染的骨折不愈合，若局部炎症和患者全身状况尚不允许施行较彻底的手术时，应将骨折复位，肢体管型石膏固定，于创口处开窗，处理倒面，也可在骨折上下段穿入骨圆针，将骨圆针尾固定在环形骨折固定器上，以维持骨折的复位和便于创面处理。对复位不佳的骨折、若早期放弃治疗，待创面愈合后再行处理，是相当困难的。

 

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