骨折不愈合和骨移植

　　一、骨折的延迟愈合和不愈合骨折愈合的时间、可因骨折部位、患者年龄、骨折治疗方法而不同。某一骨折在公认的愈合时间内未愈合者称为骨折延迟愈合。若找出骨折不愈合的原因，加以及时处理，骨折愈合的速度虽然缓慢，但最终仍可愈合。骨折不愈合系在某种因素的影响下，愈合的机能已停止，不采取积极措施，骨折将始终不能愈合。

 

　　骨折的延迟愈合不愈合，除受骨折本身的因素影响外，治疗是否得当也非常重要。

 

　　我们若能对骨折作到早期诊断，早期治疗，正确复位，有效的外固定，合理进行功能操练，注意预房感染等并发症，可将骨折延迟愈合和不愈合降低到最低限度。正确掌握切开复位内固定的指征是十分重要的，不少延迟愈合和不愈合是不恰当的切开复位和内固定所造成。因此，闭合骨折应首选手法复位外固定，仅在手法复位失败，或某些特殊部位的骨折，才使用手术治疗，不可只顾追求解剖学复位而滥用切开复位内固定，亦不可在手法过程中，为了盲目求得解剖对位，而在极困难的情况下反复进行整复，甚至使用暴力，以致进一步造成骨折断端和软组织的损伤。

 

　　(一)骨折延迟愈合诊断骨折治疗已超过愈合时间，局部仍有肿胀和疼痛，存在轻重不等的异常活动，肢体活动或负重后上述症状加重。X线片示骨质稀疏，骨痴量少且未穿越骨折线，骨折断端可有少量骨质硬化，骨折线清晰。

 

　　治疗(1)延迟愈合常常可以用有效的外固定治愈。固定不充分，骨折断端存在不利骨折愈合的活动，是骨折延迟愈合的常见原因。因此，对于延迟愈合的骨折，可重新调整外固定，在夹板或石膏的固定下，合理地进行功能操练，上肢运动肩腕关节，下肢可扶拐在外固定保护下行走。外固定可延续4～12周，经X线拍片复查，若仍未愈合，并出现骨不愈合的征象，则可作为骨折不愈合处理。若虽未完全愈合，但愈合仍在缓慢进行，可将外固定延续6～8个月，多数骨折最终仍能获得愈合。在长时间的固定过程中，应积极操练肌肉，活动关节，以预防肌肉萎缩和关节强直。此时选用手术治疗必须慎重，应考虑患者的身体条件、局部情况，职业和年龄等。

 

　　外固定必须消除有碍骨折愈合的剪力和扭转力。例如腕舟骨骨折，骨折的两段分别参与远近排腕骨的活动，当腕关节活动时两骨折断端间即出现剪力。胫腓骨下三分之一骨折，可因足的内外旋运动而出现扭转伤力，因之，舟骨骨折的固定范围应限制腕的活动，胫骨下三分之一骨折应限制足的内外旋运动。   

 

　　(2)骨折复位不良、骨折断端间分离者，可能有软组织嵌插，考虑切开复位，清除骨折断间嵌插的软组织，修整骨折断端，扩大接触面，进行牢靠的内固定，同时进行髂骨松质骨条移植。术后适当采用外固定，至骨折愈合。

 

　　(3)对全身症状不佳，营养不良，维生素缺乏，或伴有重要脏器慢性疾病的患者，应同时进行积极治疗。老年骨折患者因长期制动与卧床，常出现消化、循环、呼吸等系统的显著功能减退，或原有疾病加重，使全身症状急剧下降。这种全身症状的改变，对骨折愈合极为不利，骨折愈合将被延迟。因此骨折固定期间的活动显得极为重要。上肢骨折局部制动后，主张下床活动，下肢骨折，亦应早期坐起，在床上作上肢和未固定下肢的活动，有规律的作深呼吸运动，或气功锻炼。对一些需要长时间固定的下肢骨折，如股骨颈骨折，应考虑内固定，使早期扶拐离床。在骨折卧床期间，应注意预防及治疗呼吸系统和泌尿系统并发症。

 

　　长期服用肾上腺皮质激素的患者，发生骨折后，因激素的作用，骨折愈合延缓，故在骨折治疗期间，应停服激素，或服用最小维持量，配合促进蛋白合成的药物，如睾丸酮、苯丙酸诺龙等。

 

　　(二)不愈合是骨折的严重并发症。临床必须及时明确诊断，分析不愈合原因，调整治疗方案，争取先采用非手术治疗，定期随诊，对仍不愈合的病例要制定手术方案，经过充分术前准备，进行手术。

 

　　诊断骨折已经超过该骨折的愈合时间，但骨折局部仍有假关节活动，严重的肢体功能障碍，肌肉萎缩，疼痛或局部肿胀。X线拍片示骨折线明晰，骨端硬化，髓腔闭塞，两骨端构成假关节，患肢骨出现骨质稀疏。显示骨折愈合机能已经停止。

 

　　骨折不愈合的原因造成骨折不愈合的原固是多方面的，常见原因如下。

 

　　(1)骨折复位不良，断端间存在间隙：间隙的形成的原因可能是骨复位不佳、过度牵引、肢体重力所致骨折断端问的分离，粉碎或缺损性骨折，以及骨折断端间有肌腱、神经、血管束等软组织嵌入等。

 

　　(2)骨折固定不充分，骨折断端仍存在不利于骨折愈合的活动，尤其是剪力及扭转。骨折固定的目的是求得骨折断端维持良好的复位，并保持两骨折断端的相对稳定，为骨折提供愈合的条件。固定的程度和范围因骨折的部位和性质而不同：某些骨折易受不利于骨折愈合的力的干扰，固定就需坚强；某些骨折，由于解剖上的特殊性，如单纯肋骨骨折，则无需固定亦能顺利愈合。

 

　　固定时间不足也是不愈合的常见原因，尤其在成年人，过早地拆除外固地，过早地肢体活动或负重，可使骨折长期停留在纤维连接状态。

 

　　(3)骨折断端血运障碍：骨的某些部位，血运有其特殊的解剖形态，一旦发生骨折，骨折的一端可丧失血供，招致骨段的缺血性坏死，如股骨颈骨折，腕舟骨骨折等。

 

　　(4)骨折合并感染：骨折感染可继发于开放性骨折或切开复位内固定术后。感染破坏了骨折断端和周围组织的血运，破坏了正常的成骨过程，是骨折不愈合的常见原因。

 

　　(5)切开复位内固定：手术中过多的剥离骨膜和骨周围软组织，裸露的骨段失去了来自骨膜的血供，严重者可出现骨端坏死。这种死骨如同移植骨块，需由新骨缓慢地爬行替代。内固定金属材料对骨压力过大，也可产生局限性的坏死。

 

　　(6)代谢障碍；某些内科代谢性疾病，可直接影响骨愈合过程。骨折后两骨折断端若能维持相对稳定，骨折断端间将通过软骨化骨的过程而达到骨性愈合。若骨折断端问有显著的活动存在，尤其是剪式伤力，将促使未分化细胞转化为纤维母细胞和软骨母细胞，、因此纤维组织或纤维软骨样组织乃填充骨折间隙。

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