骨折不愈合和骨移植

　　骨折的延迟愈合和不愈合骨折愈合的时间、可因骨折部位、患者年龄、骨折治疗方法而不同。某一骨折在公认的愈合时间内未愈合者称为骨折延迟愈合。若找出骨折不愈合的原因，加以及时处理。骨折愈合的速度虽然缓慢，但最终仍可愈合。骨折不愈合系在某种因素的影响下，愈合的机能已停止，不采取积极措施，骨折将始终不能愈合。

　　骨折的延迟愈合和不愈合，除受骨折本身的因素影响外，治疗是否得当也非常重要。我们若能对骨折作到早期诊断，早期治疗，正确复位，有效的外固定，合理进行功能操练，注意预房感染等并发症，可将骨折延迟愈合和不愈合降低到很低限度。正确掌握切开复位内固定的指征是十分重要的，不少延迟愈合和不愈合是不恰当的切开复位和内固定所造成。

　　因此，闭合骨折应首选手法复位外固定，仅在手法复位失败，或某些特殊部位的骨折，才使用手术治疗，不可只顾追求解剖学复位而滥用切开复位内固定，亦不可在手法过程中，为了盲目求得解剖对位，而在极困难的情况下反复进行整复，甚至使用暴力，以致进一步造成骨折断端和软组织的损伤。

　　(一)骨折延迟愈合诊断骨折治疗已超过愈合时间，局部仍有肿胀和疼痛，存在轻重不等的异常活动，肢体活动或负重后上述症状加重。X线片示骨质稀疏，骨痴量少且未穿越骨折线，骨折断端可有少量骨质硬化，骨折线清晰。

　　(1)延迟愈合常常可以用有效的外固定治好。固定不充分，骨折断端存在不利骨折愈合的活动，是骨折延迟愈合的常见原因。因此，对于延迟愈合的骨折，可重新调整外固定，在夹板或石膏的固定下，合理地进行功能操练，上肢运动肩腕关节，下肢可扶拐在外固定保护下行走。外固定可延续4～12周，经X线拍片复查，若仍未愈合，并出现骨不愈合的征象，则可作为骨折不愈合处理。若虽未完全愈合，但愈合仍在缓慢进行，可将外固定延续6～8个月，多数骨折最终仍能获得愈合。在长时间的固定过程中，应积极操练肌肉，活动关节，以预防肌肉萎缩和关节强直。此时选用手术治疗必须慎重，应考虑患者的身体条件、局部情况，职业和年龄等。

　　外固定必须消除有碍骨折愈合的剪力和扭转力。例如腕舟骨骨折，骨折的两段分别参与远近排腕骨的活动，当腕关节活动时两骨折断端间即出现剪力。胫腓骨下三分之一骨折，可因足的内外旋运动而出现扭转伤力，因之，舟骨骨折的固定范围应限制腕的活动，胫骨下三分之一骨折应限制足的内外旋运动。

　　(2)骨折复位不良、骨折断端间分离者，可能有软组织嵌插，考虑切开复位，清除骨折断间嵌插的软组织，修整骨折断端，扩大接触面，进行牢靠的内固定，同时进行髂骨松质骨条移植。术后适当采用外固定，至骨折愈合。

　　(3)对全身症状不佳，营养不良，维生素缺乏，或伴有重要脏器慢性疾病的患者，应同时进行积极治疗。老年骨折患者因长期制动与卧床，常出现消化、循环、呼吸等系统的显著功能减退，或原有疾病加重，使全身症状急剧下降。这种全身症状的改变，对骨折愈合极为不利，骨折愈合将被延迟。因此骨折固定期间的活动显得极为重要。上肢骨折局部制动后，主张下床活动，下肢骨折，亦应早期坐起，在床上作上肢和未固定下肢的活动，有规律的作深呼吸运动，或气功锻炼。对一些需要长时间固定的下肢骨折，如股骨颈骨折，应考虑内固定，使早期扶拐离床。在骨折卧床期间，应注意预防及治疗呼吸系统和泌尿系统并发症。

　　长期服用肾上腺皮质激素的患者，发生骨折后，因激素的作用，骨折愈合延缓，故在骨折治疗期间，应停服激素，或服用很小维持量，配合促进蛋白合成的药物，如睾丸酮、苯丙酸诺龙等。