截肢术

　　截肢术是用手术方法，将肢体的一部分由骨骼或关节部位截断或解脱，后者亦称关节离断术。其目的在于去除患肢挽救生命，或为安装假肢来改进肢体功能。但截肢必然造成终生缺蹈和残废，因此必须严格掌握适应症。随着断肢再植的成功与显微外科、血管外科的发展，已挽救和保留了许多过去认为必须截断的肢体，亦即截肢术的适应症范围正在缩小，但不可为了勉强保留肢体而给病员带来严重后果，甚而危及生命。

　　一、截肢的适应症

　　(1)恶性肿瘤：肢体恶性肿瘤应早期高位截肢，防止肿瘤发生转移。对于晚期疼痛剧烈或破溃有继发感染者，为了暂时解除患者痛苦，亦可行截肢术。

　　(2)严重创伤：肢体遭受了严重创伤，组织广泛挫灭无法修复者。

　　(3)肢体的严重感染：危及伤员生命的肢体严重感染，如气性坏疽等，经各种治疗仍不能得到控制者。

　　(4)肢体坏死：因血管疾患引起严重缺血和急性血管损伤或断肢(指)再植后，重建循环失败致肢体坏死者。因物理性损伤如冻伤、烧伤造成肢体坏死者。

　　(5)肢体畸形：肢体严重畸形，影响功能和美观且无法整形者，可考虑截除无用肢体，以便装配假肢和改进功能。

　　二、截肢术的型式与技术操作

　　(一)开放性截肢术适应于全身情况不佳，不能耐受较长时间手术；严重污染的肢体难予保存的火器伤，慢性长期存在的感染或急性不能控制的感染，特别是发展迅速的厌氧性感染，因手术条件不好，预防发生感染者。

　　操作方法：对上述情况，一般进行环形截肢或称斩断截肢术，为了防止皮肤回缩，术后要进行皮牵引，操作繁杂，在牵引中搬动和交换敷料都有不便。多年来我们对这样的肢体进行了“鱼嘴式截肢术”，或称半开放性截肢术。即按典型截肢术做皮切口后，用截肢刀或手术刀连同深筋膜和肌肉斜行切入至骨，使整个切口呈鱼嘴状，在上下唇基部平面截骨，止血后的鱼嘴两侧各用纱布填塞，二块纱布在中央部相接，然后用大针粗线，贯穿唇瓣全层缝合数针。3～5天后将纱布各自一铡抽出。若渗出物多，感染明显，可再用新纱布由原口塞入，若无明显感染，则不再填塞，伤口多可愈合。在我们的35个病例中，仅4例需要再次手术，修整残端，余皆自行愈合，认为此种手术特别适用于战伤，操作简便，引流通畅，免去大创面暴露、皮肤回缩和皮牵引等。

　　(二)闭合性截肢术为通常采用的定型截肢术，术后闭合伤口，形成一个理想的截肢残端，以便装配假肢。这种截肢宜在没有炎症或炎症已被控制下进行，如肿瘤、血栓闭塞性脉管炎、畸形的截肢术等。开放性截肢后，残肢伤面已经愈合或接近愈合，只要伤面清洁、水肿消散，可依情况决定行闭合性截肢术。

　　闭合性截肢的技术操作要求

　　(1)应做常规的无菌手术准备，要求手术后伤口一期愈合。皮肤准备应和其他骨科手术一样，除去一切潜在污染源(异物、痂皮等)，并保持皮肤的完整性。

　　(2)一般常规使用止血带，可先用橡皮片驱血，再上止血带。但恶性肿瘤或远端有感染时，忌用驱血而仅用止血带，以免使炎症或肿瘤挤压扩散。血管疾患不用止血带。

　　(3)操作方法：手术中应正确处理好皮肤、筋膜、肌肉、骨断端、血管、神经等组织。

　　1)皮肤：皮肤的长度和位置的设计应予周密考虑。复盖肢端的皮肤，要求松紧度适宜，并有良好的血运和正常感觉，与筋膜之间具有一定的滑动度。皮肤过长，残端就会臃肿脱垂，松驰皱折，使假肢装配造成困难。皮瓣过短，伤口张力大，又易造成伤口崩裂骨端突出，导致感染。故皮瓣应予先设计好，一般是两面皮瓣长度加起来，要相等于截肢部位肢体的直径，否则就遮盖不了截肢创面。等长皮瓣，血液供应较好，适用于上肢截肢。下肢则采用前长后短的皮瓣，切口缝合后略偏后一些，但也不宜使一侧皮瓣过长，以免影响血运和伤口愈合。手掌和足跖的皮肤坚韧，血液供应丰富，耐受压力性能好，感觉灵敏，故掌，跖侧皮瓣应较长，使瘢痕位于残端的背侧。在骨部截肢时，如髋关节离断或半盆切除术，切口尽可能留在前、外侧，使瘢痕远离负重的坐骨结节，切口远离肛门，减少大便污染机会。

　　创伤性伤肢，应根据伤情灵活设计皮瓣缝合部位，但不能为了达到理想的缝合位置，而任意缩短骨骼。对下肢血管疾患的截肢，小腿后侧皮肤血运较前侧为佳，也可使后侧皮瓣长些，将切口缝合置于小腿前面。残肢端的瘢痕和皮下组织不应该有粘连，应有一定的移动，这样在步行时，假肢与残肢之间的移动，可避免对瘢痕的牵扯而感到疼痛。

　　总之，皮肤的长度和位置的设计应在手术中周密考虑。为了防止瘢痕粘连，手术时要精细，严密止血，减少组织倒伤，避免过多的皮下剥离，缝合时皮瓣宜松紧适度，并预防伤口感染。

　　2)筋膜：皮肤切开后应在同等高度切开筋膜，筋膜的长度应以缝合时能包住骨端为准，骨靖复盖筋膜可避免皮肤与骨端或肌肉发生粘连。

　　3)肌肉的处理：在皮瓣缩回的边缘处切断肌肉，肌肉应当斜切到预定的锯骨线。如果平切，肌肉就将回缩聚集在骨端，造成残端臃肿。为了完善止血，可将肌肉分组切断。

　　保留于骨端的肌肉，因无附着点很快就发生废用性萎缩，对负重起不到多大作用。由于人体负重部位如坐骨结节、跟骨、第一及第五跖骨、尺骨鹰嘴等，都是很少软组织复盖的部位，故残端不必过多保留肌肉。为了使肌肉保持一定张力和收缩活动，可将斜切削薄的肌肉与筋膜缝合。骨端用筋膜或带有斜切削薄肌肉的筋膜复盖缝合。使残肢形成一个理想的圆锥状，以利于安装假肢。

　　4)骨断端处理：于肌肉回缩平面，用利刀切断外骨膜，用骨膜剥离器向远端推开骨膜，便于锯断骨干，但不要剥离近侧骨膜，以防近侧骨膜损伤而引起骨端骨质增生或环形骨坏死。锯骨时，截骨面应与肢体纵轴垂直。截骨面的骨缘与突起用骨锉修整平滑。位于皮下的胫骨或尺骨嵴，可于截断骨干后，斜形切去一骨块，并锉圆其骨端边缘，以免皮肤受到骨缘压迫，发生坏死。双骨的前臂和小腿、尺、桡骨在同一平面截断，腓骨断端平面，则应在胫骨残端上2～3厘米处截断。骨髓腔不可用药物腐蚀或搔刮，以免引起骨靖坏死灶。

　　5)血管的处理：切断肌肉时，断面的主要动脉，静脉，应在放止血带前细心分离，并分别双重结扎和缝扎。较小的血管可在放松止血带后，再予搜索检查止血结扎o断端止血不完善，一旦形成血肿，容易发生感染，延迟伤口愈合。

　　6)神经断端的处理：细心分离断面的神经千，较大神经的营养动脉予以结扎。将神经轻轻的拉出，切断前宜用1—2％普鲁卡因注射于神经鞘内以达封闭近端，然后将神经拉出，在截骨平面上，用锐利刀片切断，任其自然回缩略高于肌肉截面。神经断端不要注射任何药物，不用钝刀切害j，不结扎及埋藏，并避免把神经断端与软组织结扎或缝合在一起。截断面皮神经，也不可钳夹、结扎或用力牵拉。尽量减少可能形成疼痛性神经瘤的因素。

　　7)切口缝合包扎：放松止血带后，再仔细止血，并冲洗创面清除凝血块及骨碎屑等。修整肌肉后先缝肌层，如拟用肌内盖过骨端，则需将对抗肌交错缝合，不然就将双侧筋膜缝合。皮肤缝合张力应适度。很后残端造型为一个理想的圆锥状。伤口两端置入橡皮引流条，避免形成血肿，一般24～48小时后拔除。伤口纱布棉垫包扎，应均匀平整。用石膏托或木板固定残肢，附近关节置于功能位，防止关节发生屈曲挛缩。一俟伤面炎症消退，就应早期锻炼残肢。伤面完全愈合，残肢则可用弹力绷带，施以均匀压力包紧残端，促使无附着点的肌肉萎缩，消退肿账。有条件时可先装配练习性假肢。一般约在手术后2～3个月，可考虑安装永久性假肢。

　　三、截肢部位截肢平面的高低与装配假肢和功能恢复具有密切关系。上肢截肢残端和假肢不负重，主要功能是活动，而下肢的主要功能是负重。因此，上下肢截肢术或处理与功能要求亦不同。根据装配假肢的要求，一般公认的截肢理想长度是前臂15厘米；臂部20厘米，小腿15厘米；大腿25厘米。亦可记为，大腿、臂部和前臂，截肢的理想平面是在中下1／3交界处，而小腿的截断平面，则在小腿中点稍上处。随着显微外科和矫形、成形外科的进展，人造手、带血管趾移植和各种指再造手术已改变了假肢装配要求。

　　(一)上肢截肢手部截肢残靖外形要根据劳动来设计，瘢痕处应没有疼痛，皮肤松紧度要适宜，能耐受握物时的压力。手指截指则以尽量保留长度为原则。