带血管游离肋骨移植

　　1971年Strauch和1974年OstruP，用狗的带血管肋骨移植，修复狗的下颌缺损获得成功。带血管游离肋骨移植应用于临床开始于1975年，当时Buncke利用带血管的肋骨皮瓣移植修复胫骨缺损。1980年我院成功地为下颌骨肿瘤切除后骨缺损进行了此种手术。

 

　　(一)适应症肋骨为弧形骨段，外面包绕着一层致密骨，内面大部分为海棉质骨，因此对于修复四肢负重骨段则欠结实，而修复下颌骨缺损，手或足部短骨缺损、脊柱结核病灶清除后等植骨，较为适应。

 

　　(二)肋骨及肋间血管解剖关系(1)肋骨：肋骨为细长弓形骨，上靖六个肋骨前面与胸骨构成关节，而下端六个肋骨组成肋弓。后面，肋骨与胸椎构成关节。肋骨可分为内面、外面、上缘、下缘。下缘内有肋间沟，占肋骨全长后2／3，沟内有肋间神经和肋间血管。肋骨后端为肋骨小头、肋骨颈、肋骨小结节，切取肋骨时以7～9肋骨中后段最好，因为该处血管较粗，供吻合较易成功，同时该段肋骨发育较为成熟。如切取前段肋骨，则因血管较细，吻合较困难，并因该段肋骨接近肋弓，软骨较多，移植后较难成活。

 

　　(2)后肋间动脉共有9对，分布于3—11肋间隙，肋间动脉由胸主动脉分出，前，行于肋间沟内，先行于肋间膜与胸膜之间至肋骨角，继行于肋问内外肌之间，至胸前与乳内动脉的肋间支相吻合。伴肋间动脉的有肋间神经、及肋间静脉，静脉在其上、神经在其下，肋间膜在肋间内肌及胸膜之间，纤维方向与肋间内肌相同，皆附肋骨P4面。肋间膜很薄，或认为是肋间内肌纤维的一部分，有的甚至缺如，只在下肋间隙变得稍厚。

 

　　切除肋骨时需在肋间膜及胸膜间进行。为了避免损伤胸膜，最好在7～9肋间隙下缘进行。肋间血管直径约O．6～1毫米，靠椎体缘较粗，越向前越细。

 

　　(三)切取肋骨方法全麻，侧卧位，切口距背中线约3厘米开始，沿第八肋间隙至肋前线。自切口近侧即接近中线，切开后锯肌、背阔肌、骶棘肌部分，继而切开肋间内外肌。为了不损伤肋骨血供应，保留附于肋骨上少量肋间肌，然后在肋骨内下缘寻找肋间动静脉。找出后，将其尽量游离至接近肋骨头处，在血管、神经之外，包括部分肋间肌纤维，游离肋骨的上、下缘，接着游离肋间膜。该处需特别细心，以免损伤胸膜。至所需肋骨段完全游离后，再向背中线游离血管4~6厘米，然后适时切断肋骨及肋问动静脉。一般切取肋骨可达12厘米，缝合切口。

 

　　(四)术中注意事项

 

　　(1)必须熟悉解剖层次，术中操作必须精细，避免损伤胸膜。

 

　　(2)为了避免因胸膜损伤所造成气胸，手术应在全麻下进行，一旦胸膜破裂应即时修补，必要时行放闭式引流。

 

　　(3)肋骨血供主要由肋间血管经骨膜而来，因而手术时必须保留肋骨骨膜的完整性。

 

　　(五)受区固定骨段及吻合血管如受区为下颌骨，可用克氏针把肋骨两端各钻两个孔，然后用不锈钢丝穿过与受区骨端连接固定。修补手足部骨质缺损时，可用微型钢板固定。其肋间动静脉分别与甲状腺动静脉分支吻合。在手足部可与指动脉、指静脉、跖背动静脉吻合。直管吻合方法与注意事项与断肢再植相同。血液循环重建后，即见静脉充盈回流，动脉搏动良好，骨膜、髓腔均有鲜血渗出。缝合切口，置橡皮引流条一根。

 

　　(六)术后处理

 

　　(1)用肋骨修复下颌骨或颜面部其它骨质缺损时，只要内固定结实，可不需外固定。

 

　　(2)采用肋骨移植修复足、手部骨缺损时，可用石膏托固定。

 

　　(3)其它术后注意事项与游离腓骨移植相同。

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