带血管游离骨移植

　　以往对各种原因造成的骨缺损，一般都采用单纯骨移植予以修复。被移植骨因无血液供应，故除骨膜下少量细胞成活外，其大部分骨质只能起到爬行代替的桥梁作用，故愈合时间长，过程慢，常常发生骨质吸收、变性，甚至骨不愈合。近年来随着显微外科技术不断发展，带血管游离骨移植已应用于临床，并取得良好效果。

 

　　一、带血管腓骨移檀早在1975年Taylot首次把带血管游离腓骨移植应用于临床并获得良好效果。此外国内外有不少这方面报告，我们从1978年～1982年共做带直管游离腓骨移植14例，经术后血管造影，定期X线拍片检查，见所吻合血管通畅良好，骨质愈合快，出现代偿性增粗，所移植骨段无变性吸收，近似骨折一期愈合。

 

　　(一)手术适应症

 

　　(1)全身情况良好，无明显心、肺，肝、肾病变。

 

　　(2)各种外伤所引起陈旧性骨缺损，骨不连，经一般植骨失败者。

 

　　(3)急慢性骨髓炎所造成严重骨缺损，其伤口已愈合半年以上，肢体仍有短缩畸形，影响功能者。

 

　　(4)肿瘤切除后骨质缺损，如低度恶性肿瘤，巨细胞瘤Ⅱ级以上；某些良性骨瘤、骨病，经单纯刮除难以彻底者，如巨大骨软骨瘤、广泛性纤维异样增殖症、动脉瘤样骨囊肿等。

 

　　(5)先天性骨假关节畸形，如胫骨假关节。

 

　　(6)原发性脊柱侧弯畸形。

 

　　受区软组织须有较好条件，能复盖被移植骨段，并有供吻合知名动静脉，而该血管被切断后不至影响肢体的血液供给。

 

　　(二)腓骨及其腓动静脉解剖特点(1)腓骨：腓骨是个管状致密骨，位于小腿外侧，较胫骨细长，主要功用在于组成踝关节及肌肉附着点。腓骨上端是腓骨小头，并有小头关节面朝内，与胫骨上端构成胫腓关节，腓骨下端向外突出的是外踝，外踝内侧面与距骨构成距腓关节，从解剖上可看出，腓骨下段是构成踝关节重要部分，因而不适切除。腓骨前面有拇长伸肌、趾长伸肌、第三腓骨肌附着。后面有比目鱼肌、及拇长屈肌附着。外侧面有腓骨长短肌附着。

 

　　腓骨小头上有股二头肌附着。

 

　　(2)腓总神经：腓总神经沿股二头肌的内缘下降，经腓肠肌外饲头的表面至腓骨颈，在腓骨长肌的肌质内，绕腓骨颈到它的前面，分成腓浅及腓深两神经。

 

　　(3)腓动静脉：腓动脉由胫后动脉发出，而胫后动脉来自胭动脉，在胭肌下缘，相当胫后肌起始最高点处分为胫前动脉及胫后动脉。胫后动脉下行至距分出胫前动脉始点3厘米处发出腓动脉，腓动脉于胫后肌外缘约3厘米处进入拇长屈肌深面，靠近腓骨后方行走，伴行着两条腓静脉。翻开拇长屈肌，则见腓动脉发出滋养动脉，多在腓骨内后方进入滋养孔，其部位相当于腓骨中1／3距腓骨小头尖端约16厘米。腓动脉多为一条，直径约1．5～2．5毫米，伴行静脉两条直径约2～3毫米，除营养血管外，有骨周围肌肉、骨膜血管供应腓骨(三)术前准备(1)术者必须熟练掌握矫形外科与显微外科操作技术，并具有丰富的局部解剖及显微外科解剖知识。

 

　　(2)充分了解受区情况，必要时行血管造影。

 

　　(四)手术方法(1)麻醉方法：根据不同的手术部位，可选用连续硬膜外麻醉或全麻。

 

　　(2)切取腓骨：作小腿外侧切口，为了多游离腓骨血管蒂，其切口上端斜向胭窝5～6厘米，然后切至腓骨小头，沿腓骨向下切至所需长度。切开皮肤、皮下，打开小腿筋膜后，从股二头肌内缘处找及腓总神经，把它游离至腓骨颈处予以保护牵开。自腓骨长短肌与比目迫肌的肌间隙进入，在拇长屈肌起点之内上缘可见腓动静脉向下进入其深面，向上游离至胫后动脉分叉处，沿血管束的浅面切开拇长屈肌肌腹，此时即可见到腓动脉进入滋养孔部位，继续锐性剥离附着腓骨前外侧的腓骨长短肌，按所需长度，用线锯锯断腓骨近远端，此时该段腓骨已游离。将腓骨向前方或向后方推开，其周围组织清楚可见。继而游离腓骨前侧伸肌及骨间膜，于胫后神经的外侧与腓动静脉束之间，自下而上切断胫后肌，保留该肌在腓骨附着处约O．5厘米。结扎腓动静脉远端，如受区未准备好，可暂保留近侧血管蒂供血，松开止血带观察骨段髓腔、骨膜、肌肉有否出血。如有，说明血供良好，待受区准备妥当后切断近侧血管蒂，缝合伤口。我们对切下腓骨血管未进行任何液体冲洗。

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