游离肌瓣、肌皮瓣移植术

　　(2)腓肠肌内侧头血管分布特点：供给腓肠肌内侧头血管、神经束于距肌肉起点5～7厘米处进入肌质。动脉均发自胭动脉，多数为一支，也有的发出两支较细的动脉。

 

　　另有一种胭动脉发出一支较粗共干，然后再分成两支，分别供应腓肠肌内外两头。血管蒂长3．5～6厘米，血管外径2～3毫米，静脉多为一支，也有两支者，均注入胭静脉，蒂长与动脉相等，外径稍粗，约为2.5~4毫米。静脉与皮下大小隐静脉构成丰富静脉网。

 

　　供给腓肠肌内侧头的营养血管进入肌质后，纵向走行在肌肉内，呈树枝样分向肌缘，并经穿支供应皮肤。

 

　　(3)腓肠肌内侧头的神经肌支：来自胫神经，长约4～6毫米，横径1．5毫米，由1～3束神经束组成，均为运动纤维。经划开胫神经外膜后，可将该神经肌支向上分离3～4厘米，这样神经蒂可达7~10厘米。

 

　　(4)神经血管束进入肌质特点：支配腓肠肌内侧头的神经肌支与营养血管束，在快进入肌前均较整齐地排列，神经居浅上方，静脉位于中问，动脉在下方。

 

　　手术方法

 

　　(1)麻醉与体位：根据不同手术区域可选用连续硬膜外麻醉或全麻。体位应选用腑卧位，这样有利于肌瓣或肌皮瓣切取。待肌瓣、肌皮瓣切取后，为了受区的手术便于操

 

　　(2)切口：根据受区需要决定切取肌瓣、肌皮瓣的面积。切取范围可近侧相当于胭横纹，远侧可达小腿中下1／3，后缘不超过小腿中线，前缘可达胫骨内侧。

 

　　(3)血管神经束显露：在胭窝处作“S"形切口，切开皮肤，皮下组织，分开脂肪垫，即可发现小隐静脉，于以牵开加以保护。打开深筋膜，把腓肠肌内外两头分开，在距腓肠肌起点5～7厘米处，相当腓骨小头平面，即可找及进入肌质的神经血管束。把血管神经束向近侧稍加分离，即可见到胭动静脉，胫神经，血管蒂暂不切断。

 

　　(3)切取肌瓣或肌皮瓣：与胭窝切口连接，沿小腿后侧中线，切开皮肤，皮下组织，即可见到沿中线走行的小隐静脉、腓肠神经。为了多接几条静脉，可把小隐静脉分向内侧，并保留在肌皮瓣内。腓肠神经可牵向外侧，继而分离腓肠肌两头肌间隔。两肌上1／3间隔被腓肠肌内侧头部分肌纤维斜行复盖，因此在分离时需仔细加以辨认。待两肌分开后，向内横行切开小腿中下1／3皮肤、皮下组织，打开腱膜，显出组成跟腱腓肠肌内侧头部分，经分开后予以切断，然后把切口转向胫骨内缘，把肌皮瓣内侧切开加以游离。根据需要，可把大隐静脉包进肌皮瓣内，也可保存在原部位j待肌皮瓣周围切开游离后，顺着比目鱼肌表面，由远侧向近侧游离肌瓣、肌皮瓣，直至血管蒂处。切断腓肠肌内侧头在股骨内髁后面的附着点，此时肌瓣、肌皮瓣已完全游离，待受区准备就绪后，切断血管神经束，移植至受区。供区创面如切取的是肌皮瓣，经缝合缩小创面，存留部分取断层皮片植入。若是肌瓣则可直接缝台。

 

　　(二)游离股薄肌肌瓣、肌皮瓣移植解剖特点(1)肌肉特点：股薄肌为带状长肌，位于大腿内侧面，起自耻骨下支的前面闭孔前缘，下端止于胫骨上端内侧面。股薄肌长约40厘米，宽约3．5～4．5厘米，厚1厘米，如作成肌皮瓣，厚可达1．5～2厘米。

 

　　(2)血管神经束分布特点：供给股薄肌的营养血管主要来自股深或旋股内动脉的分支。营养血管动脉外径为1～2毫米，伴行静脉为两条外径1．5～2．5毫米血管，蒂长约7厘米，位于长收肌深面，由外向内抵达股薄肌上1／3。营养血管进入肌质后，分成数条肌肉穿支，经深筋膜至皮肤、供应皮肤的血运，因而股薄肌既可作为肌瓣也可作成肌皮瓣进行移植。除主要营养血管外，还有来自闭孔的动脉分支，腘动脉、股动脉细小分支，但这些血管外径小，变异大，不便利用。支配股薄肌的神经为闭孔神经前支，外径约1.5毫米，行经长收肌深面，于股薄肌上1／3的背侧，靠近主要血管蒂进入此肌。

 

　　手术方法

 

　　(1)切口：在大腿内侧根部作6厘米横切口，切开皮肤、皮下组织，打开深筋膜，找到股薄肌，稍加分离后找及该肌前后缘。如作成肌皮瓣，则沿殷薄肌前后缘，平行切开皮肤，然后根据受区需要，作远端横行切开。

 

　　(2)显露血管神经束：在大腿内侧上端切口处找到长收肌，然后横行予以切断，在其深面即可找及进入股薄肌营养血管与神经肌支。沿血管近侧分离，即可找及股深动脉或旋股内动脉。

 

　　(3)切取肌瓣、肌皮瓣：在营养血管神经显露后，即切断股薄肌近端，根据受区需要长度切断远端。在内收肌群表面与皮下组织间钝性游离肌肉，此时除营养血管外，股薄肌已完全游离，受区准备就绪后，即可游离移植，如作成肌皮瓣，在切开股薄肌前后缘时，应把皮缘与肌缘或深筋膜作暂时性缝合固定。这样才能维持皮肤与肌肉之问正常解剖关系，避免肌皮间分离。同时应注意保护肌皮瓣内流向大隐静脉的静脉，供受区吻合之用。对于供区创面可行一期缝合。

 

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