应用显微外科技术,采取缝接血管、神经方法,把肌肉或连同皮肤肌肉,由机体一部位移植至另一部位,手术一次完成者,称游离肌瓣或肌皮瓣移植。早在1975年8月,上海西郊骨科医院曾报告一饲前臂严重缺血性挛缩患者,进行游离胸大肌移植获得成功。1976年Harii报告应用股薄肌游离移植治疗面神经瘫痪,被移植肌肉获得成活。在游离肌肉移植基础上,1977年Harii用游离股薄肌皮瓣移植,修复头面部及小腿软组织缺损获得成功。近年来国内外学者对肌瓣、肌皮瓣移植报告已不少见,其主要作用在于充填缺损修复或重建缺失或废用的肌肉功能。
一、手术适应症
(1)全身情况良好,无明显心肺、肝、肾、高血压、血管硬化等疾病。
(2)因该手术操作较细致、复杂,病人要耐受较长时间手术与麻醉,故年龄过大过小患者应慎重。
(3)外伤所造成的肌肉、皮肤缺损,坏死,采用局部肌肉、肌皮瓣移位难以修复者。
(4)前臂严重缺血性挛缩,肌腹已完全纤维瘢痕化,功能已丧失,同时伸肌群也有程度不同受累,难以用肌腱转移方法来修复者。
(5)肢体软组织低度恶性肿瘤,巨大良性肿瘤,如纤维肉瘤,横纹肌肉瘤,海棉状肌肉血管瘤等,经广泛切除后形成肌肉、皮肤缺损过多者。
(6)周围神经损伤所造成某群肌肉瘫痪,断肢所造成神经肌支从肌腹抽出,而局部有供缝接神经肌支者。
(7)肢体深部溃疡,骨髓炎,经病灶清除后所出现较大空腔缺损,采用软组织局部转移难以复盖者。
(8)受区必须有供缝合知名动静脉,如修复肌肉缺损时,还应具备供缝接的运动神经肌支,而这些神经,血管与肌皮瓣、肌瓣神经血管缝接后,应不影响受区功能血运。
(9)被游离肌瓣、肌皮瓣应有单组血管神经束支配,并具有供吻合的口径与良好血流,在被移植后应不影响供区血运与功能。
二、游离肌瓣、肌皮瓣的选择(1)要根据受区不同需要,选择肌瓣、肌皮瓣移植。肌瓣移植主要作用在于替代废用肌肉,重建肢体功能,但难以修复皮肤缺损。肌皮瓣移植具有肌瓣、皮瓣移植的共同优点,同时可克服受区皮肤张力过大,以免压迫移植肌肉影响其血液循环。
(2)所选用肌瓣、肌皮瓣,大小厚薄应适宜。大、厚过于臃肿,影响美观,需二次謦整;太薄则力量不够,影响替代肌肉功能。
(3)选用的肌瓣、肌皮瓣应没有病变,外观,功能正常。
(4)血管、神经供应的形式,以单组血管,神经束在同一部位进入肌瓣、肌皮瓣者最为合适。
(5)移植肌瓣应保持肌纤维的全长,尽量不要把肌肉切断来适应受区的要求。如单纯为了充填缺损,则可在保持血管束不受损害情况下,根据受区需要作相应的切取。
(6)挑选肌瓣、肌皮瓣时,其位置应表浅些,血管神经束较恒定,变异少,这样便于切取。
三、常用肌瓣、肌皮瓣移植(一)腓肠肌内侧头肌皮瓣移植采用腓肠肌内侧头肌皮瓣局部转移,修复邻近软组织缺损,从1978年起国内外学者已有不少报告。但对吻合血管神经的游离移植,仅见程绪西医生报告1例,用以填补附近组织缺损。我科从1981年以来成功地进行3例缝接血管神经游离腓肠肌内侧头肌皮瓣移植,用以代替被肿瘤侵犯或缺血性挛缩所切除的肌肉,重建肢体功能。术后肌皮瓣成活,功能恢复满意。
腓肠肌内侧头局部解剖(1)肌肉起止点:腓肠肌分为内外两头,内侧头起于股骨内上髁后面,外侧头起于外上髁后面。两肌肌腹之间有较清晰肌间隔,于小腿中下1/3处连成一起,与比目鱼肌组成跟腱,止于跟骨结节。腓肠肌深面为比目鱼肌,其中间有一层薄肌膜,因而两肌分开较易。据解剖尸体与手术中所见,腓肠肌内侧头全长35~40厘米,肌腹宽为5~8厘米,厚1·5~2厘米,作成肌皮瓣时厚可达2.5~3厘米。
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