游离肌瓣、肌皮瓣移植术

　　应用显微外科技术，采取缝接血管、神经方法，把肌肉或连同皮肤肌肉，由机体一部位移植至另一部位，手术一次完成者，称游离肌瓣或肌皮瓣移植。早在1975年8月，上海西郊骨科医院曾报告一饲前臂严重缺血性挛缩患者，进行游离胸大肌移植获得成功。1976年Harii报告应用股薄肌游离移植治疗面神经瘫痪，被移植肌肉获得成活。在游离肌肉移植基础上，1977年Harii用游离股薄肌皮瓣移植，修复头面部及小腿软组织缺损获得成功。近年来国内外学者对肌瓣、肌皮瓣移植报告已不少见，其主要作用在于充填缺损修复或重建缺失或废用的肌肉功能。

　　一、手术适应症

　　(1)全身情况良好，无明显心肺、肝、肾、高血压、血管硬化等疾病。

　　(2)因该手术操作较细致、复杂，病人要耐受较长时间手术与麻醉，故年龄过大过小患者应慎重。

　　(3)外伤所造成的肌肉、皮肤缺损，坏死，采用局部肌肉、肌皮瓣移位难以修复者。

　　(4)前臂严重缺血性挛缩，肌腹已完全纤维瘢痕化，功能已丧失，同时伸肌群也有程度不同受累，难以用肌腱转移方法来修复者。

　　(5)肢体软组织低度恶性肿瘤，巨大良性肿瘤，如纤维肉瘤，横纹肌肉瘤，海棉状肌肉血管瘤等，经广泛切除后形成肌肉、皮肤缺损过多者。

　　(6)周围神经损伤所造成某群肌肉瘫痪，断肢所造成神经肌支从肌腹抽出，而局部有供缝接神经肌支者。

　　(7)肢体深部溃疡，骨髓炎，经病灶清除后所出现较大空腔缺损，采用软组织局部转移难以复盖者。

　　(8)受区必须有供缝合知名动静脉，如修复肌肉缺损时，还应具备供缝接的运动神经肌支，而这些神经，血管与肌皮瓣、肌瓣神经血管缝接后，应不影响受区功能血运。

　　(9)被游离肌瓣、肌皮瓣应有单组血管神经束支配，并具有供吻合的口径与良好血流，在被移植后应不影响供区血运与功能。

　　二、游离肌瓣、肌皮瓣的选择

　　(1)要根据受区不同需要，选择肌瓣、肌皮瓣移植。肌瓣移植主要作用在于替代废用肌肉，重建肢体功能，但难以修复皮肤缺损。肌皮瓣移植具有肌瓣、皮瓣移植的共同优点，同时可克服受区皮肤张力过大，以免压迫移植肌肉影响其血液循环。

　　(2)所选用肌瓣、肌皮瓣，大小厚薄应适宜。大、厚过于臃肿，影响美观，需二次謦整；太薄则力量不够，影响替代肌肉功能。

　　(3)选用的肌瓣、肌皮瓣应没有病变，外观，功能正常。

　　(4)血管、神经供应的形式，以单组血管，神经束在同一部位进入肌瓣、肌皮瓣者很为合适。

　　(5)移植肌瓣应保持肌纤维的全长，尽量不要把肌肉切断来适应受区的要求。如单纯为了充填缺损，则可在保持血管束不受损害情况下，根据受区需要作相应的切取。

　　(6)挑选肌瓣、肌皮瓣时，其位置应表浅些，血管神经束较恒定，变异少，这样便于切取。

　　三、常用肌瓣、肌皮瓣移植

　　（一）腓肠肌内侧头肌皮瓣移植采用腓肠肌内侧头肌皮瓣局部转移，修复邻近软组织缺损，从1978年起国内外学者已有不少报告。但对吻合血管神经的游离移植，仅见程绪西医生报告1例，用以填补附近组织缺损。我科从1981年以来成功地进行3例缝接血管神经游离腓肠肌内侧头肌皮瓣移植，用以代替被肿瘤侵犯或缺血性挛缩所切除的肌肉，重建肢体功能。术后肌皮瓣成活，功能恢复满意。

　　腓肠肌内侧头局部解剖

　　(1)肌肉起止点：腓肠肌分为内外两头，内侧头起于股骨内上髁后面，外侧头起于外上髁后面。两肌肌腹之间有较清晰肌间隔，于小腿中下1／3处连成一起，与比目鱼肌组成跟腱，止于跟骨结节。腓肠肌深面为比目鱼肌，其中间有一层薄肌膜，因而两肌分开较易。据解剖尸体与手术中所见，腓肠肌内侧头全长35～40厘米，肌腹宽为5～8厘米，厚1·5～2厘米，作成肌皮瓣时厚可达2．5～3厘米。

　　(2)腓肠肌内侧头血管分布特点：供给腓肠肌内侧头血管、神经束于距肌肉起点5～7厘米处进入肌质。动脉均发自胭动脉，多数为一支，也有的发出两支较细的动脉。

　　另有一种胭动脉发出一支较粗共干，然后再分成两支，分别供应腓肠肌内外两头。血管蒂长3．5～6厘米，血管外径2～3毫米，静脉多为一支，也有两支者，均注入胭静脉，蒂长与动脉相等，外径稍粗，约为2.5~4毫米。静脉与皮下大小隐静脉构成丰富静脉网。

　　供给腓肠肌内侧头的营养血管进入肌质后，纵向走行在肌肉内，呈树枝样分向肌缘，并经穿支供应皮肤。

　　(3)腓肠肌内侧头的神经肌支：来自胫神经，长约4～6毫米，横径1．5毫米，由1～3束神经束组成，均为运动纤维。经划开胫神经外膜后，可将该神经肌支向上分离3～4厘米，这样神经蒂可达7~10厘米。

　　(4)神经血管束进入肌质特点：支配腓肠肌内侧头的神经肌支与营养血管束，在快进入肌前均较整齐地排列，神经居浅上方，静脉位于中问，动脉在下方。

　　四、手术方法

　　(1)麻醉与体位：根据不同手术区域可选用连续硬膜外麻醉或全麻。体位应选用腑卧位，这样有利于肌瓣或肌皮瓣切取。待肌瓣、肌皮瓣切取后，为了受区的手术便于操

　　(2)切口：根据受区需要决定切取肌瓣、肌皮瓣的面积。切取范围可近侧相当于胭横纹，远侧可达小腿中下1／3，后缘不超过小腿中线，前缘可达胫骨内侧。

　　(3)血管神经束显露：在胭窝处作“S"形切口，切开皮肤，皮下组织，分开脂肪垫，即可发现小隐静脉，于以牵开加以保护。打开深筋膜，把腓肠肌内外两头分开，在距腓肠肌起点5～7厘米处，相当腓骨小头平面，即可找及进入肌质的神经血管束。把血管神经束向近侧稍加分离，即可见到胭动静脉，胫神经，血管蒂暂不切断。

　　(3)切取肌瓣或肌皮瓣：与胭窝切口连接，沿小腿后侧中线，切开皮肤，皮下组织，即可见到沿中线走行的小隐静脉、腓肠神经。为了多接几条静脉，可把小隐静脉分向内侧，并保留在肌皮瓣内。腓肠神经可牵向外侧，继而分离腓肠肌两头肌间隔。两肌上1／3间隔被腓肠肌内侧头部分肌纤维斜行复盖，因此在分离时需仔细加以辨认。待两肌分开后，向内横行切开小腿中下1／3皮肤、皮下组织，打开腱膜，显出组成跟腱腓肠肌内侧头部分，经分开后予以切断，然后把切口转向胫骨内缘，把肌皮瓣内侧切开加以游离。根据需要，可把大隐静脉包进肌皮瓣内，也可保存在原部位j待肌皮瓣周围切开游离后，顺着比目鱼肌表面，由远侧向近侧游离肌瓣、肌皮瓣，直至血管蒂处。切断腓肠肌内侧头在股骨内髁后面的附着点，此时肌瓣、肌皮瓣已完全游离，待受区准备就绪后，切断血管神经束，移植至受区。供区创面如切取的是肌皮瓣，经缝合缩小创面，存留部分取断层皮片植入。若是肌瓣则可直接缝台。

　　(二)游离股薄肌肌瓣、肌皮瓣移植解剖特点

　　(1)肌肉特点：股薄肌为带状长肌，位于大腿内侧面，起自耻骨下支的前面闭孔前缘，下端止于胫骨上端内侧面。股薄肌长约40厘米，宽约3.5～4.5厘米，厚1厘米，如作成肌皮瓣，厚可达1.5～2厘米。

　　(2)血管神经束分布特点：供给股薄肌的营养血管主要来自股深或旋股内动脉的分支。营养血管动脉外径为1～2毫米，伴行静脉为两条外径1．5～2．5毫米血管，蒂长约7厘米，位于长收肌深面，由外向内抵达股薄肌上1／3。营养血管进入肌质后，分成数条肌肉穿支，经深筋膜至皮肤、供应皮肤的血运，因而股薄肌既可作为肌瓣也可作成肌皮瓣进行移植。除主要营养血管外，还有来自闭孔的动脉分支，腘动脉、股动脉细小分支，但这些血管外径小，变异大，不便利用。支配股薄肌的神经为闭孔神经前支，外径约1.5毫米，行经长收肌深面，于股薄肌上1／3的背侧，靠近主要血管蒂进入此肌。