显微外科

　　手术最好在气囊止血带下进行，沿画好线切开皮肤、皮下组织达伸肌腱、腱膜表面，不可损伤腱膜。先切开远侧，然后切皮瓣内、外侧，将切断血管一一结扎。为了防止皮瓣与其基底血管分离，应将皮瓣深层组织与皮缘间断缝合固定。在第一跖间隙前内侧找出伸拇短肌腱，予以切断，并缝合固定在皮瓣上，这样第一跖背动脉就保留在皮瓣内。把伸拇长肌及伸趾长肌分别向两侧拉开，顺着伸拇短肌及深筋膜深层、跖跗韧带表面向近侧游离皮瓣，达第一跖间隙近侧后分离、切断，结扎足背动脉足底支。继续于足背动脉深面向近侧分离，分别切断结扎弓形动脉、跗外动脉和跗内动脉，切断趾长伸肌腱下方拇短伸肌，将其保留于皮瓣内。如需吻合神经，应把足背神经包含在皮瓣内。然后在内外踝联线前饲作纵形切口，打开伸支持带，在伸拇长肌与伸趾长肌间找到足背动脉近侧及其伴行静脉。如血管蒂不够长，可继续向近侧游离，把胫前动脉包在其内。将不需要吻合血管予以结扎，此时除血管外，整个皮瓣均已游离。待受区准备好后即可断蒂。在断蒂以前应松开止血带，如皮瓣红润、皮缘出血、动脉搏动、静脉充盈，则说明血供良好。

 

　　对足背区创面彻底止血，并检查创面有无肌腱外露，如有应将腱周组织缝合复盖，然后切取断层皮片植入足背创面上。

 

　　前臂皮瓣(1)前臂皮瓣解剖特点：前臂皮瓣的血供主要来自桡动脉，依其与肱桡肌的位置关系分为掩盖部及下方的显露部。两部均发出大量的细小皮支，分布于皮下及皮肤，并与尺动脉、骨问背侧动脉的皮支吻合，组成丰富的网状结构。据造影证明：桡动脉显露部分出的分支较掩盖部多，因此只要保持该段分出皮支不受损伤，其前臂皮瓣血供就可得到保证。桡动脉长度可达22厘米，血管径有2～3毫米。前臂皮瓣的回流静脉可利用头静脉和伴行桡静脉。神经可利用前臂外侧皮神经或桡神经浅支。

 

　　(2)前臂皮瓣切取方法：以桡动脉搏动为标志，下端从腕横纹开始，上端可达肘横纹，外饲达桡肌外缘，内侧不超过桡侧屈腕肌内缘，切取皮瓣范围可占前臂四分之三。

 

　　按以上标志可根据受区不同大小、形状画出应切取皮瓣范围，然后根据画出标志，切开皮肤、皮下组织至深筋膜。从远侧切口处找及桡动脉予以结扎切断，并把远端近侧桡动脉缝合固定在皮瓣上。顺着桡动脉深面往近侧游离至进入桡侧屈腕肌与肱桡肌间隔平面，如血管蒂不够长，可打开该肌间隔一直游离至与尺动脉分叉处。皮瓣内外缘可沿肌膜表面层游离、结扎。切断头静脉远端及其它不需要吻合的血管，头静脉近侧根据需要不同可游离至上臂下端。切开皮瓣近侧结扎切断不需要的血管。如需要神经，可把桡神经浅支及前臂外侧皮神经保留在皮瓣内。此时除近侧血管蒂外，皮瓣已完全游离，待受区准备好后，即可行皮瓣移植。移植后松止血带观察皮瓣血循环情况，如血供良好，经彻底止血后，前臂创面行断层植皮。

 

　　腹股沟皮瓣(1)腹股沟皮瓣解剖特点：腹股沟皮瓣血供来自腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，这两根血管相互有吻合支，构成丰富的血管网。腹壁浅动脉外径0．6～1．6毫米。旋髂浅外径1～1．6毫米。旋髂浅动脉自股动脉分出后，穿过缝匠肌外缘，再穿出深筋膜向髂前上棘方向走行，当靠近髂前上棘时，逐渐形成真皮下血管网。它的体表位置由相当于腹股沟韧带下1～3厘米发出。腹壁浅动脉在腹股沟韧带下1．5～3厘米处发出，起于股动脉前侧或内侧，在腹股沟韧带下穿出深筋膜后，与其伴行静脉向上穿过腹股沟韧带，在同侧腹部深筋膜内供应该区皮肤。

 

　　(2)切取皮瓣方法：在熟悉局部解剖基础上，设计出应取皮瓣大小、形状。下腹部皮瓣设计：在腹股沟韧带下一横指处扪及股动脉搏动，从此点到脐之间作一连线，腹壁浅血管的走行大致与此线相符，以此连线作为皮瓣纵轴，划定皮瓣大小，原则上可供采取皮瓣范围是上界平脐，下界在腹股沟韧带下2～4厘米，内界不超过腹中线，外界可达髂前上棘。腹股沟皮瓣设计：皮瓣范围以腹股沟韧带为中心，上下可距该韧带5～10厘米，外界可达髂前上嵴或超过之，内界可达股动脉内侧。由于旋髂浅动脉与腹壁浅动脉有吻合支，故切取皮瓣上界可平脐。在腹股沟韧带下，股动脉搏动内侧作长约5～10厘米切口，切开皮肤皮下组织，先找到大隐静脉，再顺近侧找到股静脉，分离出腹壁浅及旋髂浅静脉。在股静脉外侧找出股动脉，经辨认后找及腹壁浅及旋髂浅动脉，腹壁浅动脉多在股深动脉分出之前，起于腹动脉前侧或前内侧。旋髂浅多起于股动脉外侧。将找及血管进行游离、直至进入皮瓣内为止。根据皮瓣大小，切口从上方开始向外、向内沿原设计标志，切开皮肤、皮下组织。沿腹外斜肌、肌膜表浅面分离皮瓣至血管蒂处。

 

　　至此除血管蒂外，皮瓣已完全游离。术中如需利用旋髂浅动脉时，需加以保护避免损伤。待受区准备好后即可断蒂。髂腹股区创面可行一期缝合。

 

　　综上述在设计切取皮瓣时需注意以下各点：①在确定供游离皮瓣移植时，要通过临床检查，血管造影，多普韧超声波血流仪测定，以确定皮瓣内血管、血流情况。②皮瓣的选择和设计应注意皮瓣颜色、质量、毛发等情况，尤其要注意到供受区功能，美观，尽可能选择与受区皮肤较一致的皮瓣。如前臂皮瓣较薄，弹性好，血管恒定，口径大，易于吻合成功，用以修复颜面部、手部较好，缺点是需要植皮、不够隐蔽。足背皮瓣，脂肪组织少，既有弹性又有韧性，耐磨性强，血管口径、长度均充分，是修复手足部的好材料。缺点是有个别病人，其创面虽经植皮也较难愈合。髂腹股沟皮瓣，切取范围大，创面可一期缝合，部位较隐蔽，不足之处是血管较细，血管蒂较短，给受区血管搭配、吻合带来一定困难，同时皮瓣较厚，移植后显得臃肿，需Ⅱ期修整，且有毛发，不宜修复颜面部缺损。

 

　　(五)皮瓣移植(1)切断皮瓣血管：根据受区情况，决定切断皮瓣血管的部位、方式。若受区内血管与皮瓣血管粗细相差不大，可在动脉根部切断，若受区血管直径较大，可连同直径3～5毫米股动脉壁切下，成为动脉盘，作端侧吻合。股动脉的缺口，用双层大隐静脉壁修补。皮瓣离体后不需用肝素溶液冲洗，可立即把皮办铺于受区创面上，将皮瓣与创面对合后，予以缝合，只留下进行血管吻合部位。重新搭配血管，调整血管的位置和长度，应避免血管弯曲、扭转和过度紧张等。血管通过的隧道应避开骨隆起及周围疤痕组织，最好在正常组织内通过，以防压迫。

 

　　(2)缝合血管：保证血管缝合质量是皮瓣成活关键。术中根据血管不同口径、长度，常采用以下各种吻合方法：

 

　　1)端对端吻合：此种方法要求所吻合的血管口径大致相等，如相差过大，则不适用。相差1～2倍时，可把较小端剪成斜面或机械扩张后，进行缝合。为了防止吻合后出血，其吻合针距要小。

 

　　2)端侧吻合：皮瓣内血管过细，而受区血管过大，或血管不允许切断时，可考虑此种吻合方法。

 

　　3)盘侧吻合：皮瓣内血管过细，离断时可带一小盘或将其共干变为血管盘，然后把血管盘与受区血管行端侧吻合，这样既可提高血管通畅率，又保证皮瓣与肢体良好血供。

 

　　皮瓣移植时，一般先缝合静脉，然后缝合动脉，这样有利血液回流，减少皮瓣肿胀，同时可保持手术野清晰，加速手术进程。当血液循环建立后，皮瓣色泽呈红润，皮缘出血、毛细血管充盈，这些均说明供血良好。经彻底止血后，在皮瓣下或吻合血管周围置入橡皮引流条，包扎伤口，在四肢可用石膏托固定。

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