显微外科

　　2．端侧吻合被吻合血管直径相差过大，如相差超过1／2以上时，可进行端侧吻合。

 

　　(1)血管开孔：先把要吻合血管剪成45。斜面，然后按其口径大小用小镊子提起开孔血管壁，顺其纵轴剪去血管壁，剪去大小应与将要缝合血管端斜面口径一致。

 

　　(2)缝合次序：先在吻合口近远心端各缝合一针固定牵引线，接着依次间断缝合血管前壁与后壁。

 

　　3．血管移植在显微血管外科手术中，无论是组织移植或断肢(指)再植，都可因种种原因造成帔吻合血管短缩或缺损过多。遇此情况，可采用血管移植方法予以修复。移植材料多切取自体静脉或动脉，尤其自体静脉采用较多。在修复静脉缺损时，被移植静脉用顺向缝合。修复动脉缺损时，则应把切取静脉行倒转缝合，以免静脉瓣影响血供，缝合具体操作方法与对端吻合相同。

 

　　三、显徽血管缝接注意事项(1)彻底清创：血管缝合应建立在彻底清创基础上进行，术中对血栓、剥脱的内膜，挫灭严重的血管皆应予以彻底切除。

 

　　(2)保持吻合口适当的张力：离断血管经清创后均有程度不同缩短，即使做了相应骨质缩短，吻合前也应将两端试拉一起，看张力是否合适。张力过大易撕裂血管形成漏血；失去张力则造成扭曲，影响血液循环。

 

　　(3)执行无创伤技术：众所周知，血管内膜完整是防止血栓形成重要因素，因此术中操作必须轻柔，细致，采取不接触内膜技术，防止以任何理由用镊子，血管钳提夹血管内膜。

 

　　(4)血管夹大小、压力要适宜：进行血管缝接时，需用血管夹阻断血流，这样才能保持手术野清晰，有利于手术顺利进行。血管夹压力过大，时间过长，可造成受压部分血管内膜脱落，弹力层裂断，为血小板、红血球、纤维素沉积，形成血栓制造条件。要选用适中血管夹，既能较长时间阻断血流，又不致损伤血管层。据临床和动物实验证明，选用10～15克／平方毫米压力血管夹较为合适。

 

　　(5)选用粗细适应针线：缝针线粗细与被缝血管针孔大小是成正比的，一般认为针线越细对血管壁造成损伤和异物存留越少，吻合后血管通畅率越高。据临床观察对直径1毫米以下血管，应选用10～11个“O”缝线，2毫米以上血管可用8～9个。“O”缝线。

 

　　(6)缝合边距与针距：缝合血管时，进出针点与血管断边距离称为边距。边距过少易撕裂管壁，边距过大，易造成管壁内翻，使吻合口对合不良。一般认为边距应是血管壁厚度的两倍。针距是指各针间隔距，合适距离应为边距两倍。

 

　　(7)保持显露血管湿润：据动物试验证明，将剪开小血管暴露干燥一小时，可使50~100％血管内皮细胞坏死，脱落．因而应经常用肝素盐水湿润显露的血管。

 

　　皮瓣移植是创伤、整形外科修复软组织缺损的重要手段。既往采用带蒂皮登移植需要分期手术，住院疗程长，病员要忍受固定部位痛苦，易造成关节僵硬，同时皮瓣供受区均受到一定范围限制。随着显微外科技术发展，带血管游离皮瓣移植已普遍应用于(1)全身情况良好，心肺、肝肾功能正常，能耐受较长时间的手术。

 

　　(2)各种外伤所造成软组织缺损，有骨质、肌腱、神经、血管外露，采用一般断层(3)感染、电伤、烧伤等各种原因所形成经久不愈的慢性溃疡。可在病灶清除同时(4)各种软组织肿瘤，如皮肤癌、黑色素瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤，经切除后深(5)外伤、烧伤所造成挛缩性瘢痕，严重影响关节、肢体功能或颜面部美容，估计(1)有严重心肺病变或肝肾功能不正常者。

 

　　(2)曾长期患高血压或血管已出现硬化者。

 

　　(3)供受皮区血管曾反复穿刺者；患有血管栓闭塞性脉管炎或静脉炎者。

 

　　(4)供区皮肤不正常有疤痕或皮肤病者。

 

　　(5)年龄过大或过小，估计难以经受长时间手术者。

 

　　(6)全身免疫功能低下者，手术应慎重。

 

　　(1)在遵循手术适应症、禁忌症基础上，对手术切除受区面积和深度，要有正确设想，一般病变被切除后，创面会扩大，而皮瓣离体会缩小，因此切取皮瓣要比受区创面(2)正确选择供区皮瓣，一般认为供区皮瓣色泽、厚度应与受区一致，如需修复深(3)受皮区要有供吻合血管，其血管口径应与皮瓣血管口径基本一致，血管被切断(4)供区皮瓣血管变异少并有明确解剖位置，同时要有一定长度、口径供吻合。

 

　　(5)切除皮瓣后对供区功能、外形影响不大。

 

　　(1)足背皮瓣血管解剖：足背皮肤的血液供应主要来自足背动脉，全长为73到76毫米，直径2．5毫米。足背动脉是胫前动脉的延续，胫前动脉至内外踝连线中点下方，即定名为足背动脉。足背动脉穿过深支持带后即走行于深筋膜深面，跗骨及跖骨关节韧带的浅面，其内侧为拇长伸肌腱，外侧为趾短伸肌及趾长伸肌。足背动脉在这段内外侧各分出2～3支跗内外侧动脉，在跗骨前缘有弓形动脉向外分出，足背动脉行至第二跖骨基底，在拇短伸肌深面到达第一跖间隙，在此间隙近侧分成足底深支与第一跖背动脉。足底深支有一支或两支与足底外侧动脉吻合构成足底动脉弓。第一跖背动脉走行于第一跖间隙，这段血管变异较大，它可在骨问肌表面，也可穿过骨间肌，多数是靠第一跖骨外缘走行，但其远端均较表浅。足背动脉供应足背皮瓣的皮支，主要来自伸支持带水平至足底深支发出这一段，皮肤支有4～7支，自足背动脉发出后，在深筋膜深面向内外侧走行，穿出深筋膜到达皮下。因足背动脉皮支很细，肉眼很难看见。手术时只需把踝关节以下至第一跖背动脉之间的足背动脉同皮下组织及深筋膜、伸拇短肌切取，则皮瓣血供就可得到充分保证。足背皮瓣的静脉有大隐静脉、小隐静脉、相互构成足背静脉弓。

 

　　此外还有与足背动脉伴行的两根静脉。这些静脉都有相互交通支，形成足背静脉网。因这些静脉口径都有2毫米以上，故缝接并不困难。

 

　　(2)切取足背皮瓣范围：足背皮瓣切取大小一般可达15×10厘米，其标志：近侧以内外踝联线平面，远侧可达趾蹼平面，内外可切至与足底皮肤交接处。

 

　　(3)足背皮瓣切取方法：对初取皮瓣手术者，术前可用美蓝标志，标出足背动脉、大、小隐静脉位置及走行方向，并画出应取皮瓣范围、形状。然后选用连续硬膜外麻醉。

 

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