显微外科

　　显微外科是近20年来发展形成的一门外科新技术。它的发展促进了外科操作技术的革命，使外科手术从宏观进入了微观，早在1921年，瑞士的Nylen第一次用放大镜与手术显微镜，为一名患有内耳硬化症患者进行内耳手术。到1960年Jacobson在手术显微镜下对直径1．6～3．2mm的血管进行吻合，获得较高通畅率，这样就大大的促进了动物组织器官的移植。1962年Abbott曾进行鼠的肾脏、心脏移植，获得成功。此后显徽血管外科的技术在动物试验中得到迅速发展，为临床上应用打下良好基础。1965年Klein—ert在放大镜下接通了手指血管。Buneke应用显微外科技术成功地进行了兔耳离断再植动物试验。1967年国内外相继报告完全离断手指再植成功的经验，并把这一技术应用到肢体肿瘤段切除再植，保留了肢体部分功能。七十年代初期，国内外医务工作者应用显微外科技术成功地进行了游离皮瓣移植，游离脚趾再造手指获得成功，从而打破了皮瓣移植只能带蒂，手指再造采用皮管的传统方法。七十年代后期随着显微外科技术发展，带血管骨移植，带血管、神经肌瓣、肌皮瓣移植等也获得成功。这样使显微外科技术进入了大块综合组织移植阶段。目前显微外科技术范围，已由单一显微血管外科发展出显微神经外科，显微淋巴外科等，成为外科各专科重要不可忽视的技术。

 

　　一、显微外科技术在创伤骨科应用(1)显微外科技术在断肢(指)再植的应用：对离断手指或肢体采用显微外科技术进行再植，可提高血管吻合质量，使吻合口发生血栓比例明显下降，再植后肢(指)体成活率成倍提高。

 

　　(2)游离皮瓣移植：游离皮瓣移植是因创伤、炎症、皮癌、挛缩性瘢痕等而切除皮肤后的重要修复方法，同时也可再造某些缺失的器官，如耳、鼻、手、指等。因该手术一次可以完成，从根本上克服了带蒂皮瓣移植某些不足之处。

 

　　(3)吻合血管游离骨移植：对于骨不连、骨缺损，及先天性假关节畸形等，采用带血管骨段移植，可以大大缩短骨愈合过程，提高愈合率。其愈合能力近似骨折愈合，从根本上打破了传统植骨的爬行替代作用。

 

　　(4)吻合血管，神经的游离肌瓣、肌皮瓣和肌皮骨瓣移植：对于低度恶性软组织肿瘤，如纤维肉瘤，横纹肌肉瘤：脂肪肉瘤、肌肉巨大海棉样血管瘤，肢体严重缺血性挛缩，创伤所造成软组织和骨缺损等，采用吻合血管、神经的游离肌瓣或肌皮骨瓣移植，不但可充填缺损，同时可修复失去功能的肌肉或骨缺损。

 

　　(5)游离大网膜移植：由于大网膜具有良好血运，较强抗感染能力，同时有丰富淋巴管，因而临床上常采用吻合血管大网膜移植，来复盖因创伤，炎症所形成的骨质外露，或肿瘤访除后的缺损。对于阻塞性淋巴水肿，应用吻合血管游离的大网膜埋藏至肢体深筋膜下，不但可以引流淋巴液，使肢体肿胀得到一定消退，其感染发生率也大为减少。此外大网膜移植在治疗肢体血栓闭塞性脉管炎，充填因慢性骨髓炎病灶清除遗留的死腔方面，也收到良好效果。

 

　　(6)拇指、手指再造：采用显徽外科技术进行游离脚趾移植再造缺失的拇指、手指，不但一次可以完成手术，同时再造拇指、手指可有较好外形与功能。

 

　　(7)淋巴管静脉吻合术：既往对因手术和放疗等所造成继发淋巴水肿，以及先天性淋巴水肿，缺乏有效的治疗方法。目前采用显微外科技术，把阻塞远端淋巴管与周围小静脉吻合，使其重新建立淋巴液回流通道，可使肢体肿胀很快消退。

 

　　(8)在周围神经损伤方面：采用显微外科技术对离断，缺损的周围神经进行束膜缝合，可使神经束有较好的准确性对合。

 

　　二、显徽血管缝合技术显微血管缝合技术是显微外科最基本操作之一。一个专业骨科医生在小动物身上认真练习3～6个月，是可以掌握的，下面是小血管缝合几种常用方法及注意事项：

 

　　1．对端吻合此法简单易行，便于掌握，是目前血管缝合方法中最常用的一种方法。它适应于血管口径一致或大致相同的血管，具体操作如下：

 

　　(1)显露与准备：凡需要缝接的血管，必须与周围组织分离开，使其清晰显露在手术显徽镜下。显微外科器械，缝合材料，冲洗管腔注射器，棉球，小纱布应放在手术台上固定位置。

 

　　(2)放置拉拢器、血管夹及衬垫：在血管缝接前，应阻断血流，并固定在一个平面上，这样才能保持手术野清晰，避免血管存在过大张力。血管夹置放位置应与血管纵轴垂直，离断端约4～6 mm。在被缝接血管深面衬入一片1．5平方厘米硅橡胶薄膜或橡皮引流片。

 

　　(3)修剪断端周围外膜：接近吻合口血管外膜应予剪除，方法是用小镊子把外膜撕向断口，然后用剪刀整齐地剪去，此时肌层与内膜就能清晰可见。

 

　　(4)冲洗断口：对断口内血块，异物可用肝素盐水冲净，并经常用肝素盐水湿润显露血管壁。

 

　　(5)缝合牵引线：临床上多采用两点固定牵引。方法是在吻合口两边，相距180。各间断缝合一针，打结后留着一根线头作为牵引固定用。

 

　　(6)进针角度及缝合顺序：缝针应与血管壁平面垂直刺入，不应小于60。。这样对血管壁损伤小，容易穿过管壁。出针时顺着缝针弧度拔出。当固定牵引线缝毕后，即可缝合前壁。缝合微小血管不要求都由内向外进针，缝针一般从右侧断端开始，由外向里进针，至左侧断端时即由内向外出针。每缝一针，都应透过血管前壁，轻微活动血管内针。看其是否活动，是否缝及对侧血管壁。如缝及对侧血管壁，应退出重新进针。为了避免对侧血管壁被缝合，可在两固定线中间缝合一针，经打结后留一根较长线头，缝合时通过该线头提起前壁。当前壁缝毕后，翻转180。缝合后壁。待全部缝毕后，去除血管夹，吻合口有少量出血时，用热盐水棉球轻压数分钟即可止血。因针距较大漏血不止时应缝补一针。

 

　　(7)缝线打结：每一缝针应打三个结，打结时也应在显微镜下进行，小镊子或持针器呈水平方向打结，其松紧度以血管缘能良好对合即可。

 

　　(8)通畅试验：血管通畅试验目的是判断吻合口是否通畅：用两把镊子在血管吻合口近侧或远侧压挤管腔排去血液，然后放去邻近吻合口的镊子，血液经吻合口迅速充盈压挤排空的那段血管，即表示吻合口通畅。

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