脊柱手术的麻醉

　　【麻醉方法】

 

　　分局麻和全麻两大类，视病情而定。

 

　　1．局麻包括局部浸润麻醉和椎旁阻带等，仅适用于手术范围较小、术式单一且病人能良好合作时，如椎管狭窄行椎管扩大术、颈椎结核行颈部侧人路咽后壁脓肿清除术等。方法为沿手术切口皮肤、皮下层、肌层作逐层浸润。注药前应常规作抽吸，以防药液是人血管及蛛网膜下醉。

 

　　2．连续硬膜外阻滞  多选择手术切口上方2～3个棘突向下穿刺置管，或手术切口下方2或3个棘突向上穿刺置管。脊柱外伤及各种原因致脊神经严重损伤的病人禁用硬膜外阻滞。

 

　　3．全麻较大手术如椎体肿瘤切除、脊柱侧凸矫正术等，需选择全麻。

 

　　(1)麻醉诱导：一般作静脉诱导快速气管内插管，脊柱结核及类风湿关节炎患者麻药耐量低，用药量较一般病人少；颈椎活动受限者宜选择全麻清醒经鼻盲探插管。

 

　　(2)麻醉维持：脊柱手术无需深麻醉，一般采用静脉麻醉药或吸入麻醉药以及肌松药维持浅麻醉即可。

 

　　(3)麻醉苏醒：手术结束，病人转为仰卧位，呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射恢复正常，呼唤能应后，吸净呼吸道分泌物，拔除气管导管。苏醒延迟和情况差的病人，可留置气管导管或作气管造口术。

 

　　【术中监测】

 

　　术中可能发生电解质紊乱、凝血障碍、空气栓塞等，故应加强监测．及时发现。

 

　　1．循环功能  诸多因素可引起术中循环系统的变化，如术前已有的病理状态、麻醉药物和方法、手术刺激、出血、缺氧和二氧化碳蓄积、水和电解质紊乱以及酸碱失衡等。

 

　　严重的循环紊乱直接影响病人的安危及预后。因此，术中必须认真、细致、全面地观察循环系统各指标变化，及时作出正确判断，采取有效的防治措施。监测手段包括直观监视脉搏频率与强度、失血量、微循环状态(皮肤温度、末梢颜色)、周围静脉充盈程度、尿量及其比重，单位时间尿量及其比重的改变能较快反映血容量的变化，是判断血容量变化和指导输液的简便指标；另外，可借助仪器监测血压、心电图、中心静脉压、血细胞比容、心排血量。

 

　　2．呼吸功能  术中监测呼吸功能的目的是为了维持正常的呼吸功能．预防和处理呼吸系统的意外或并发症，积极防治低氧和二氧化碳蓄积。监测分为临床观察和仪器监测。临床观察包括呼吸频率、幅度和节律、呼吸音、颜面及甲床颜色。仪器监测包括：

 

　　(1)脉搏血氧饱和度(SpO2)：敏感、连续反映血液运氧状态，能在临床症象出现之前及时识别低氧血症。

 

　　(2)呼吸参数：利用设置于呼吸环路内的仪器监测呼吸频率、吸呼比、潮气量、分钟通气量及气道压等。

 

　　(3)呼吸终末CO2分压及CO2曲线：可反映C02产量、CO2排出情况及肺灌流量，判断有无气道梗阻或麻醉机衔接脱落，确定最佳潮气量。另外，由于呼吸终末C(2分压比体温变化更敏感，它对术中诊断恶性高热及判断疗效有特殊价值。CO2曲线异常亦提示通气改变。

 

　　(4)血气分析：能比较精确地反映呼吸系统功能和酸碱代谢的变化。

 

　　3．神经功能监测  目前主要通过监测诱发电位，主要是体感诱发电位和运动诱发电位，来判断脊柱和脊髓手术中是否有外周神经：脊髓或脑损害，或是否有传导通路的血供障碍。术中发生诱发电位异常时，手术医生应及时发现和纠正不当操作，以避免永久性神经损伤，若经处理后诱发电位不能转为正常，提示术后伴有神经功能缺陷的可能性较大。

 

　　(1)体感诱发电位(somatosensory e—yoked potentials，SEPs)：在躯体感觉系统的任一点(含感觉纤维的周围神经或感觉通路上)给予适当刺激，经数毫秒潜伏期后，在其传导通路上的任一点可记录到的特异性电反应波，称为体感诱发电位。监测SEPs对术中判断感觉传导通路的结构和功能完整性，以及判断神经功能的预后极有帮助。由于感觉和运动通路在脊髓内相距不远，常用感觉诱发电位来检测感觉系统并推测运动通道的功能。多数情况下运动和感觉的障碍是平行的。但二者分层毕竟有所不同，血流供应也不尽相同，临床上有运动功能受损而SEPs正常的报道，如脊髓前动脉缺血造成了运动受损，但SEPs并无变化。

 

　　(2)运动诱发电位(motor evoked poten—tials，MEPs)：刺激脑运动区或其传出通路，在刺激点下方的传出通路、效应器或肌肉记录到的特异性电反应，称为运动诱发电位，它是一复合肌肉动作电位。MEPs可直接检查运动功能的改变，在检测锥体束功能方面，MEPs比SEPs更直接、敏感、可靠。在任何节段的脊髓手术中均可利用MEPs来反映脊髓的运动功能。术中可交替使用SEPs和MEPs监护脊髓电生理，但分析结果时应注意药物、心血管功能变化、体温、血糖等因素对电生理的影响。

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