脊柱手术的麻醉

　　脊柱手术多涉及椎间盘及其相邻结构变性性病变，近年来脊柱畸形矫正及微创外科的发展，对脊柱手术的麻醉提出了更高的要求，麻醉医师应根据脊柱手术的特点，选择合适的麻醉方式及围术期管理，以策病人的安全。

 

　　【麻醉药物】

 

　　1．吸入麻醉药  经气道吸入而产生全身麻醉作用。分为挥发性吸人麻醉药和气体吸入麻醉药两大类。目前广泛应用的有安氟醚、异氟醚及氟烷，近年用于临床的还有七氟醚和地氟醚。氟烷能增加心肌对肾上腺素的敏感性，引起室性心律失常。术中若需加用肾上腺素，不宜选用氟烷。其余吸入麻醉药因麻醉效能强、易于控制，可用于脊柱手术的麻醉。

 

　　2．静脉麻醉药  分为巴比妥类和非巴比妥类。前者的代表有硫喷妥钠，后者较多，如氯胺酮、乙眯酯、眯唑安定、异丙酚等。一般用于麻醉诱导。除氯胺酮外，其余药物均无镇痛作用或镇痛作用较弱，难以单独用于大、中型手术的麻醉维持，需与其他药物复合。

 

　　硫喷妥钠是目前较常用的全麻诱导药之一，具有诱导迅速、病人舒适等特点。对呼吸和循环均有不同程度的抑制作用；由于交感神经抑制，副交感神经的作用占优，喉头和支气管平滑肌有发生痉挛的倾向，故支气管哮喘病人不宜选用此药。

 

　　乙咪酯诱导舒适、平稳，且有遗忘现象。

 

　　其另一特点是对心血管系统毒性很小，循环系统稳定，故常用于危重病人的诱导。

 

　　异丙酚是一快速、短效静脉麻醉药，因苏醒快而完全，常用于麻醉诱导和短小手术的静脉复合麻醉。注入量多或注射快时对心血管系统和呼吸有一定程度的抑制作用，主要表现为血压短时下降，呼吸减浅、减慢，缓慢注射或预先给予小剂量芬太尼可预防低血压的发生。

 

　　3．麻醉性镇痛药  指作用于中枢部位的中枢性镇痛药。主要作为术前用药、麻醉辅助用药及复合全麻的组成部分以及术后镇痛。代表药物有吗啡、哌替啶及芬太尼。吗啡主要用于术后镇痛，常见不良反应是皮肤瘙痒、尿潴留，偶有严重呼吸抑制。哌替啶常作为硬膜外麻醉或全麻的辅助用药，主要不良反应为呼吸抑制和心肌抑制，可有心率加快。吗啡和哌替啶禁用于支气管哮喘、颅内压升高及一岁以内婴儿。芬太尼镇痛作用强，对心血管影响很小，是目前最常用的麻醉性镇痛药，多用于麻醉诱导及静脉复合麻醉。

 

　　4．肌松药  常用的去极化肌松药有琥珀酰胆碱，非去极化肌松药有维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵等。琥珀酰胆碱引起去极化，使K+由肌纤维膜内向膜外转移致血钾升高，已有血钾升高的病人，如脊髓或神经损饥严重感染、软组织损伤者不应选用琥珀酰胆碱，否则可引起高血钾而致严重心律失常，甚至心搏骤停。一般选用短效非去极化肌松药维库溴铵或阿曲库铵较好。但应注意，大剂量阿曲库铵引起组胺释放，可造成血压下降。

 

　　5．局麻药  用于局麻和连硬外麻醉，分为酯类和酰胺类，属于前者的有普鲁卡因、丁卡因等，属后者的局麻药有利多卡因、布吡卡因、罗哌卡因等。

 

　　【术前准备】

 

　　1．病情评估  全面了解病人疾病本身及全身情况，注意有无合并症，如心血管系统和呼吸系统疾患、糖尿病等，脊柱结核病人有无合并肾上腺结核，肾上腺皮质功能状况如何；类风湿关节炎病人脊柱强直畸形需行矫正术时应了解类风湿是否稳定。心脏代偿能力如何，是否应用糖皮质激素以及肾上腺皮质功能状况，长期应用激素者应于术前1d及手术当日恢复激素用药，以防术中出现肾上腺皮质功能不足；腰椎有无强直，能否实施腰椎穿刺；评估有无全麻插管困难：颈椎因强直而活动受限，颞颌关节强直致张口困难等均可增加插管难度。

 

　　2．术前用药  主要目的是消除焦虑、充分镇静、抑制呼吸道腺体分泌、减少术中麻醉药需求量。一般情况下选择神经安定类药及抗胆碱药。

 

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