强直性脊柱炎的治疗

　　近年来，有作者在脊柱截骨后，又采用Dick矫正固定方法。于紧邻截骨上、下方的椎体椎弓根上拧入Dick螺钉，然后上Dick装置加压矫正畸形，同样可获满意效果。此法的优点是切口小，只需显露截骨平面上、下方各一个椎体，创伤小，出血少，可大大缩短手术时间，术后石膏背心固定半年或用支具固定。

　　脊柱后柱截骨加压矫正术，有一罕见的严重并发症，即椎体前方大血管的撕裂，主要发生在年龄较大的、有动脉粥样硬化的患者中，年轻患者一般不致出现这种并发症。预防方法为：作多平面的截骨，使矫正时不致在脊椎体前方的一个平面张开过大，另外，每一个平面的截骨勿大于50。。针对上述问题，一些作者在施行脊柱后部截骨同时，将椎体后1／3骨松质挖除(posterior spinal colamosteotomy and resect spongy bone frommiddle spinal colum)，使加压矫正时，椎体后方变扁，或同时作椎体后柱截骨加压矫正，后者出血较多。

　　二、脊柱后部截骨及椎体中柱松质骨挖除术【麻醉与体位】

　　同前述。

　　【手术步骤】

　　人路同前述。显露手术区脊柱后，切除腰椎棘突、椎板及腰椎椎板上缘，于棘突平面处截骨宽度为5cm左右，于椎板平面截骨宽度3cm，切除L2～3小关节及L2椎弓根，直达椎体后缘，然后解剖出两侧的L1、L2神经根，楔状截骨底宽约2．5cm，轻轻牵开神经根，用小尖嘴咬骨钳，从椎弓根孔处伸人椎体，咬除部分椎体外侧方皮质骨(或用骨刀作骨皮质截骨)，然后用刮匙及垂体咬钳挖空椎体后部的松质骨，叶启彬等自行设计的各种弧度的“协和空心环钻”，从两侧椎弓根孔处进入,向椎体各方向钻取椎体后部皮质骨就像钻取石油岩芯一样，用刮匙刮薄椎体后壁骨皮质，然后轻轻牵开硬脊膜囊，用小骨刀将此刮薄的皮质骨切断或用垂体咬钳咬除(有人认为这一步骤可以不做亦不影响椎体后部塌陷)．椎体内手术时，如有出血可用骨蜡涂抹截骨面止血，或用明胶海绵填塞10min左右即可止血。用神经剥离子探查L1和L3椎板下之硬膜囊，用Kerrkon咬钳，将截骨缘内板咬平，至此截骨已完成，术者选用前述各种加压矫正装置矫正后凸。加压时，椎体后部塌陷变扁而矫正后凸，椎体前方可不张开或偶尔张开一些。由于腰椎椎体的后壁形状在正常情况下略呈弧形突向椎体中央，故加压塌陷时，后壁皮质不会突人椎管内。

　　三、椎体后柱和中柱截骨术手术体位、麻醉及人路同前述。同时作脊椎后柱和中柱截骨，即前述V形截骨线，由椎体后部延伸到椎体前1／3处。椎体后部截骨完成后，将脊髓和神经根轻轻牵向一侧，找到椎间隙后，用锐骨刀从左右两侧依次楔状切除L2椎体下部及L3椎体上缘及其间的椎间盘组织，止血后通过摇动手术床，或轻轻由后向前推压截骨区，使截骨线靠拢，可同时作2～3个平面截骨，然后用一根Luque棍，固定于棘突上。

　　四、颈椎截骨矫正术颈椎强直性后凸比较少见，但可以形成非常严重的畸形，甚至影响张嘴。颈椎截骨的危险性较大，因为一旦出现脊髓损伤，将发生四肢瘫，非万不得已慎勿进行。手术最好在局部麻醉下进行。大多数作者建议病人取坐位。截骨部位应在C7～T1之间。因此处间隙较大，椎管相对较宽，C8神经较活动，且一旦出现神经损伤，影响手功能最小。

　　但应注意颈椎动、静脉行经C7颈椎前方，在C6水平进入椎动脉管，截骨过程中应防止损伤。另一重要之点是颈椎的后凸畸形不能过度矫正，术前应仔细设计好，使截骨矫正术后，病人走路时能看到足下1m以内左右距离，坐位时能看到书桌，可读书写字。截骨矫正前3d，上头颅环，并做好石膏背心(或塑料支具)，供术后上颅环一胸部支撑固定之用。

　　【体位】

　　病人取坐位，头部顶在椅子软高把上或手术床边。手术过程中持续应用头颅环悬挂4kg重量进行沿颈椎轴线方向的牵引，以稳定头颈部。