胸腰段驼背

　　【影像学检查】

 

　　X线片是诊断脊椎滑脱的首选方法。前后位X线片一般不易显示滑脱，但在严重滑脱，其显示特有颠倒的Napoleon帽征象，是因L5椎体向前重度滑移，X线片是L5椎体的轴向投影。站立和负重摄片，可增加滑脱的滑移程度和表现，提示存在腰椎不稳。过伸过屈位可显示滑脱部位或腰椎其他水平有无过度活动。Ferguson位可以显示腰骶结合部及L5横突骶骨翼和这些结构间的区域。

 

　　Meyerding将骶骨上关节面分为四等份，根据L5在骶骨上向前滑移程度将滑脱分为四度。I度为O％～25％；Ⅱ度25％～50％；Ⅲ度50％～75％；Ⅳ度>75％。若>100％则称脊椎脱离。Newman在此基础上进行改良，既表明滑脱程度，也说明L5的旋转程度。

 

　　Boxall采用下位椎体前后径上前移的百分比来描述滑脱百分比。Wiltse则采用骶骨倾斜，滑脱角和骨水平角等。骶骨倾斜是指骶骨与垂直面的关系，进行性滑脱时，此角变小。滑脱角即矢状面的旋转是指骶骨与L5的成角关系，又称腰骶后凸角，进行性滑移时，此角增大。骶骨水平角是指骶骨上缘与水平面的成角关系，进行性滑脱时，此角减少。

 

　　MRI可观察下腰神经根和L4、5椎间盘退变程度，有助于确定融合节段范围。若L4、5椎间盘有退变，则应将该节段一并融合。

 

　　CT扫描对诊断意义不大，对多个平面退变的年老患者，CMT可提供更多信息。

 

　　SPECT对于伴有疼痛峡部裂和峡部裂患者具有较高的灵敏性和特异性。

 

　　【非手术治疗】

 

　　对于轻度腰椎滑脱并表现出急性或慢性下腰痛的患者，首先应进行非手术治疗，包括休息、理疗、牵引、腰背肌锻炼、推拿按摩和腰围保护等以减轻症状，防止滑脱进展。据报道取得很好的疗效，尤其对儿童、青少年单纯椎弓崩裂者。急性峡部骨折，若能早期诊断，通过制动大部分可自行愈合。老年患者均可采用本法。

 

　　【手术适应证】

 

　　(1)无或有症状，滑脱>50％，处于生长发育期的青少年。

 

　　(2)进行性滑脱者。

 

　　(3)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。

 

　　(4)非手术治疗不能缓解疼痛者。

 

　　(5)下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。

 

　　【手术方式】

 

 

　　手术方法很多，有椎板切除减压、峡部直接修复植骨内固定、脊柱融合和复位内固定等。

 

　　1．椎板切除减压  适于有神经根或马尾神经受压及合并椎间盘突出者。椎弓可防止椎体向前滑移，并对脊柱起支持作用。但切除游离椎弓后，脊椎将进一步滑移。因此，切除椎弓时，应同时行融合术。

 

　　2．峡部直接修复植骨内固定  在峡部缺损部位直接修整植骨，适于青壮年有症状的椎弓崩裂或I度以内崩裂滑脱。其优点在于重新恢复了腰椎正常解剖，对其结构和功能破坏较小，但不适于腰椎已有明显退变的老年

人。

 

　　3．腰椎融合术脊柱融合的方法很多，可分为后路椎板间植骨、峡部不连的直接植骨、侧后方横突间植骨融合术及前或后路椎体间植骨等。

 

　　(1)后路椎板植骨融合术：后路椎板融合，假关节发生率高，目前较少采用。

 

　　(2)侧后方融合术：要点为横突间植骨，有时尚需同时融合小关节。该方法可获得较高的融合率．其优越性在于：①可同时行减压手术；②植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血运丰富，利于骨愈合；③术后卧床时间相对较短。横突间融合术对脊柱滑脱特别有意义，在后侧广泛减压和椎间孔切除后，仍能用作稳定脊柱。但有报道该法的假关节发生率较高，植骨融合不稳定．(3)椎体间融合术：可经前路或后路完成。由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷，椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性，同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。前路椎体间融合，又分为经腹及腹膜外两种入路。前路椎体间融合，常用于无神经根症状仅有脊柱不稳的L5崩裂或轻度滑脱及后路已行椎弓广泛切除，难以做后路融合者。前路椎体间融合可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，从而使神经根减压，尤其是对后路手术失败的病人。然而，前路手术操作存在一定困难，可造成大出血、下肢静脉血栓、腹腔脏器损伤、肠梗阻及性功能障碍等并发症。后路椎体间融合术为后路椎板及椎间盘切除术后，在椎体间植骨来保持或加大椎间隙间距，且可同时行神经根探查及减压。

 

　　因其符合生物力学的要求，融合率高，目前认为后路椎体间融合术是最为合理的方法．4．椎体融合术+侧后方横突尖植骨术对于重度滑脱者，有学者主张椎体间融合与侧后方横突尖植骨联合应用。脊椎滑脱是否需要复位存有争议。Wiltse认为滑脱<25％不需复位，<50％大多也不需要复位。

 

　　Dick认为滑脱<50％，无神经症状作原位融合，后路融合时可加用内固定器以缩短康复时间及提高融合率，>50％的滑脱应尽可能复位。Matthiass等主张滑脱超过30％，有进行性滑脱倾向，神经功能障碍者需复位融合。复位能恢复脊柱的正常序列，椎管的形态和容积，改善外观，有利于神经根减压和腰骶部生物力学功能的恢复等。

 

　　5．椎弓根内固定术  近年来经椎弓根内固定的应用，使复位可能和固定有效。如RF、DRFS、CD、Steffee、Socon等器械复位固定。凡是具有向后提拉力的单节段或多节段椎弓根螺钉系统都可应用，原理相似。对滑离者则采用LS滑移椎体切除术，L．复位内固定于骶骨上融合(Gaines手术)。内固定器不仅使滑脱复位，而且在手术后一段时间内对维持脊柱稳定。防止再滑脱起到关键作用，并能保证和促进植骨的牢固融合，从而明显提高融合率。

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