胸腰段驼背

　　【手术方式】

 

　　1．前路松解及融合术  有前路融合术适应证时，往往要首先进行前路手术。通常选择右侧人路，因为腹主动脉横跨脊柱左侧，右侧人路可避开大血管，如合并侧凸应从侧凸的凸面进行。如脊柱后凸相当严重而又僵硬，需要前路支撑植骨，手术应在凹面进行以便支撑植骨。前路松解及椎间盘切除应包括畸形的中央几个节段，僵硬部分的节段及所有无前凸的椎间盘。

 

　　经胸腔手术，切口往往是根据椎间盘切除及融合最近头侧的肋骨位置。假设融合的上部是T6，则开胸位置应是第6肋。若需要暴露至T12以下，则需进行胸腹联合切口。

 

　　首先，要切除融合部位最近段的肋骨，其前端分离至肋软骨关节，在后端分离距肋骨横突关节两指宽，把肋骨切成段以用作椎问融合的移植骨。沿着肋骨床切开胸膜。插入牵开器，沿椎体正中纵向切开壁层胸膜。应尽可能保存部分节段性血管，尤其是下胸椎及上腰椎区域的血管。如果节段血管需结扎及分离，应尽可能从远离椎间孔的地方切断结扎，以免影响脊髓的血供，尤其是在T5～9分水岭区域，后侧的血管不要解剖游离，椎间孔区域不能用电灼．以免破坏脊髓动脉交通支。在每一节段进行椎间盘切除及融合术。患有胸腰椎后凸畸形需进行T11以下前路松解及融合术，需经胸及腹膜后手术。依据融合的上段决定需要切除的肋骨水平，切口的远端根据节段性神经的方向而止于上腹。分离深层腹部组织，腹内斜肌及腹横肌，把腹膜从腹壁分离向中线拉开，腹膜便从膈肌下表面剥离。

 

　　接着切除相应的肋骨(通常是T9或T10)，沿肋骨床进入胸腔，直视下，离肋骨附着处2～3cm处横断膈肌，置人胸腔扩张器，切断膈肌下部，同时须小心保护内脏大神经，腰升静脉及交感神经干．把腰肌从椎间盘起点剥离。

 

　　椎间盘切除前，完全切除每根肋骨头，使椎间盘后1／3完全暴露，部分椎间盘切除后，在每个椎间盘之间置入小的撑开器，彻底切除椎间盘至后纵韧带和椎体上下终板。每个间隙均用明胶海绵填充，直至各椎间盘切除，然后把肋骨小碎片填人每个椎间隙，则椎体问融合完成。成角畸形的严重后凸顶椎可作支撑植骨。

 

　　2．后路手术前路手术后，通常立即进行后路及器械固定融合术。采用标准后正中切口，骨外膜暴露至两饲横突端，通常切除棘突，并将棘突切碎用作植骨材料。确定并准备好螺钉和钩的植入部位，切除各节段的小关节。严重后凸畸形，要切除邻近顶椎节段的椎板下部以纠正畸形。取髂骨作为移植骨。去除从棘突至横突的整个融合区域骨皮质，每个关节面间填满小的髂骨松质骨条，保证移植骨置于整个融合区域。

 

　　从站立侧位片可以确定后凸畸形器械固定及融合的范围。前后位X线片发现合并明显的结构性侧凸，器械固定及融合范围取决于侧凸及仰卧弯曲位X线片，需超过后凸近或远端的范围。当评估站立侧位片时，重建的上限须包括已测量的(Cobb技术)后凸畸形的近端终末椎。如果是胸椎型Scheuer—man病，通常是T1或T2，可防止融合脊椎的上端发展成为后凸畸形。在胸腰椎型，固定融合应包括近端终末椎的第1前凸节段，通常是终末椎以上1或2个节段，可避免出现近端融合固定交界处后凸畸形的发生。内固定器械置入远端不但要包括测量的后凸远端终末椎，且要包括其下第1个前凸的椎体，这椎体刚好在后凸畸形下端第1个前凸椎间盘，如果融合节段达不到这水平，则易发生融合节段以下出现后凸畸形。

 

　　3．后路内固定器械用于Scheuerman病后凸畸形后路内固定的器械包括Har—rington加压器械、Luque器械、后路双棒多节段钩系统(CD、TSRH、Isola和CD-Hori—zon)。

 

　　在过去20多年，Harrington加压器械一直被应用于纠正后凸畸形，其包括两根}tarrington加压棒，每根有6～7个钩，3～4个钩放置于胸椎两侧横突处，另3个钩安置于腰椎两侧的下椎板附近，通过拧紧螺纹杆上的螺帽进行加压。尽管Harrington加压器械置入方便，但它仅仅通过加压而固定，对于维持矢状曲线的轮廓及平衡较困难。尽管有些随访研究表明这种器械有较好效果，但其他器械系统可更好地控制矢状曲线并提供优良内固定。

 

　　Luque器械通过棒的外形获得有更好的平衡及矢状曲线，并通过椎板下钢丝进行更好的固定，术后通常无需制动。但Luque器械进行后凸畸形矫正时，可出现两大并发症。

 

　　一个是神经损害。与椎板下穿钢丝有关。另一个是有较高比例的病人发生融合交界固定处后凸畸形，主要是因为穿过椎板下钢丝切断了椎间韧带及黄韧带。

 

　　应用后路双棒多节段钩系统(CD、TSRH、Isola和CD-Horizon)纠正继发于Seheuermann病的脊柱后凸畸形，可通过棒的正确构建获得冠状面及矢状面平衡并维持稳定。

 

　　后路双棒多节段钩系统是以CD系统为基础发展而来的，钩放置的节段及棒插入的顺序基本相似。惟一不同的是棒与钩及螺钉的连接装置。对于一般较柔韧的病人，基本内置物应包括顶椎上段至少8个钩，顶椎以下6个钩或2个钩加上4个椎弓根螺钉。在僵硬型脊椎后凸畸形的大个病人，顶椎上段需12个钩，且每侧三套单节段椎弓根横突爪钩。

 

　　顶椎以上钩的正常结构应包括两套双节段椎弓根横突钩，一般情况下在胸椎不要用椎板钩，因可能出现神经损伤。在有明显骨量减少的老年病人，横突骨质不良强度差，可用两套双节段椎弓根椎板钩或椎板一椎板钩，最好每侧节段交替安置以免椎板骨折及钩脱出。

 

　　在畸形顶椎以下的1～2节段上，每侧放1个开口的椎弓根钩。安放后凸顶椎下段的钩时，应确保用手法矫正后凸畸形时上段棒和其钩连在一起，棒在顶椎椎板起到杠杆而不是钩起作用，这样防止钩脱人椎管引起神经损伤。

 

　　远端的内置物的放置可选择2个椎板爪钩，因为椎板有足够强度且孔内常有足够空问。在上端的爪钩用开放的爪钩而在远端用闭合钩。用钩加压器固定两个远端钩以提供量大限度的稳定性及维持内置物远端的脊柱前凸。对体型大的病人，可增加1个向上的椎板钩。骨量减少的成年人，如需要更强的固定，要在每侧用椎弓根螺钉替代两个远端钩。而且，为了保护螺钉，需在每侧的远端加用方向向上的下椎板钩。TSRH的可变角度螺钉有多种大小的连接装置，只需将棒予以很少的折弯，使用较方便。对骨质量好、体型较小的病人，一般在内固定远端用单个椎弓根钉带下椎板钩。

 

　　对合并有结构性侧凸，钩的类型需要改进，以便应用于侧凸凹侧的撑开节段。先用带一般钩的棒插入凸侧，保证后凸畸形的矫正，然后插入凹侧棒矫正任何残余的节段性侧凸而又不影响后凸的矫正。

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