胸腰段驼背

　　苛年性驼背(Scheuermann病)是一种最常见的引起青少年结构性驼背的疾病，其病因尚不清楚，该病在骨骼成熟前如未能诊断，多数只发展到轻、中度的畸形，表现一个相对良性的过程。偶尔发生严重畸形，成年病人可致残废性背痛。当畸形严重，特别是非手术疗法不能缓解疼痛时，需要手术治疗。

 

　　Seheuermann病常于青春期前后开始，出现胸或胸腰段驼背。常被认为是由不良姿势引起而延误诊断和治疗。病人可能出现很明显的疼痛，当生长停止后，疼痛常会消失。

 

　　当畸形严重时，除病变部位疼痛外，尚可出现下腰部疼痛，可能与脊柱前凸代偿过度或偶然合并脊椎滑脱有关。除胸段后凸畸形，病人还有不同程度的腰椎前凸过大和颈前凸减少，对躯干而言，头相对向前突出。除脊柱畸形外，Scheuermann病常有肩胛带前侧肌肉紧张，以及胭绳肌和髂腰肌紧张。严重后凸畸形致脊髓受压、下肢轻瘫者少见。

 

　　Scheuermann病的X线影像学诊断标准包括后凸顶椎至少3个以上相邻椎体形成超过5。的楔形。相关的影像学特征还有Schmorl结节，脊椎终板不规则或扁平，椎间隙狭窄，以及顶椎前后径增长。近1／3的病人站立前后位片显示不同程度的脊椎侧凸，且常常超过后凸畸形的范围。仰卧过伸侧位片，可显示畸形的结构特性。成年病人脊柱畸形范围内的椎间盘常有中至重度退变。

 

　　Scheuennann病脊柱畸形曲线常见有两种曲度改变，最常见的类型在胸椎段，从T1或T2～12或L1，顶椎位于T6～8；另一类是胸腰段，常从T4、5～L2、3顶椎位于胸腰椎交界处附近。胸腰段在过伸位常更具柔韧性，且缺少胸腔的支撑，成年后更易继续发展。此种类型更易出现疼痛，可能与呈斜向方向的L3椎问盘退变有关。脊椎滑脱在Seheuennann病中较常见，可能与腰椎过度前凸有关。

 

　　对本病的治疗有不同的看法，Sorenson认为本病患者预后良好，不需治疗。反之，Brodford主张积极治疗，目的是矫正畸形、减轻疼痛、预防畸形发展、防止由脊柱后凸引起的其他并发症。多数学者认为对生长期儿童的脊柱后凸畸形若不进行治疗，脊柱后凸畸形将不断发展，不但影响外观，而且造成心、肺发育不良及功能障碍，给病人留下难以治好的背痛及精神上的痛苦，严重的病人可发生脊髓压迫症状。我们认为对本病应早期诊断和早期治疗。治疗措施应根据病人的具体情况(如病人年龄、性别、畸形的强度和韧性等)而定。如果畸形已发生僵硬且脊柱后凸度>75。，手术治疗是有必要的。由于椎体的生长骺板在25岁时闭合，故对本病应定期随访到25岁。尽管目前治疗方法颇多，但一般分为非手术疗法和手术疗法两大类。

 

　　【非手术治疗】

 

　　在骨骼发育成熟(Risser。1～2)之前可进行支具治疗。胸椎型Scheuermann病，顶椎位于T6—8，用Milkwaukee支具治疗最好。

 

　　Milkwaukee支具具有动力性三点矫正功能，可以增加胸椎的伸展幅度，使腰椎前凸变浅。

 

　　胸腰椎型Scheuennann病，顶椎为T9或更低，可用改良的腋下胸腰骶矫正器。每天佩带支具16～20h，治疗12～18个月后，顶椎楔形变可有一定程度的恢复。支具治疗过程中，应自始至终进行姿势性伸展运动和胭绳肌的牵张运动。支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后2年。骨骼成熟的最好标志是髂骨骨骼的融合(Risser 5)和后凸范围内椎骨骺环的闭合。在支具治疗的最后1年，仅需晚上佩戴支具治疗。虽然支具治疗初期，病人畸形可明显矫正，但随着时间的推移，15％～30％的效果会丧失。

 

　　【手术治疗】

 

　　青少年支具治疗无法控制畸形发展可考虑手术治疗。手术适应证包括：①非常僵硬的超过80~的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟者(小于Risser 3)；②成人后凸超过75。以上造成持久功能障碍性疼痛，经至少6个月以上非手术治疗无效；③需要外形美观者。

 

　　Scheuermann病的手术治疗常包括后凸畸形的矫正和脊柱融合术，后者需要通过器械行前后路脊柱融合术。

 

　　手术治疗后凸畸形的主要目的是稳定和平衡脊柱，同时不引起神经损害。矫正畸形同样也很重要，但畸形的矫正与每个病人畸形的程度和后凸畸形的柔韧性有关。矫正的长度取决于需手术的脊柱畸形段内是否合并有结构性脊柱侧凸，及侧凸的部位。老年病人疼痛是主要问题，畸形矫正的要求不高。

 

　　单纯后路器械内固定融合成功率高，比前、后路联合手术的危险性要小。因为无需行前路开胸手术。

 

　　后凸畸形矫正的生物力学原则包括：①延长脊柱前柱；②提供前柱支撑；③缩短脊柱后柱。前路椎间盘切除和前纵韧带松解有利于脊柱前柱延长。前柱支撑在骨骼未成熟者(小于Risser 3)可通过前方椎体生长达到，在骨骼发育成熟后可通过椎体间融合或支撑物植入达到。缩短后柱可通过后侧脊柱压缩器械达到，沿畸形长度安装后路内固定器可以增加矫正的稳定性。单纯器械后路融合术效果不满意，因为此种方式未遵循上述原则。

 

　　这种治疗往往矫形丢失，器械固定失败，且假关节形成率高。这种矫形失败是因为沿张力侧的后柱融合固定时前柱不能分担负荷所致．这种融合部位的弯曲活动和分离应力会造成融合部位弯曲，器械固定失败和假关节形成。

 

　　融合节段的选择对矫形和脊柱平衡的恢复非常重要。术前应摄片站立前后位，侧位片及以后凸顶椎为中心的仰卧过伸侧位X线片。如果有侧凸存在，还应摄仰卧侧凸前后位片。这些摄片有助于决定前、后融合的节段。需要考虑的是行单纯后路手术还是行前、后路联合手术，若病人骨骼发育尚未成熟，前脊柱仍可生长，且过伸侧位片上后凸可翳正至<50。，可考虑单纯后路器械融合术。

 

　　在缓解疼痛是主要目的的老人，矫形是次要的，单纯的后路手术就足够了。但是，为了长期最佳效果，则需同时行前、后路手术，使前、后柱分担负荷，如果行前、后路联合手术，常先行前路松解、融合术。有的提倡同时行前后路手术，认为这样做从营养角度效果更好，且住院时间缩短。另外一些医生则倾向于分期手术，两期间隔7～10d，这期间让病人活动，以改善肺功能。

 

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.