胸腰段驼背

　　苛年性驼背(Scheuermann病)是一种最常见的引起青少年结构性驼背的疾病，其病因尚不清楚，该病在骨骼成熟前如未能诊断，多数只发展到轻、中度的畸形，表现一个相对良性的过程。偶尔发生严重畸形，成年病人可致残废性背痛。当畸形严重，特别是非手术疗法不能缓解疼痛时，需要手术治疗。

 

　　Seheuermann病常于青春期前后开始，出现胸或胸腰段驼背。常被认为是由不良姿势引起而延误诊断和治疗。病人可能出现很明显的疼痛，当生长停止后，疼痛常会消失。

 

　　当畸形严重时，除病变部位疼痛外，尚可出现下腰部疼痛，可能与脊柱前凸代偿过度或偶然合并脊椎滑脱有关。除胸段后凸畸形，病人还有不同程度的腰椎前凸过大和颈前凸减少，对躯干而言，头相对向前突出。除脊柱畸形外，Scheuermann病常有肩胛带前侧肌肉紧张，以及胭绳肌和髂腰肌紧张。严重后凸畸形致脊髓受压、下肢轻瘫者少见。

 

　　Scheuermann病的X线影像学诊断标准包括后凸顶椎至少3个以上相邻椎体形成超过5。的楔形。相关的影像学特征还有Schmorl结节，脊椎终板不规则或扁平，椎间隙狭窄，以及顶椎前后径增长。近1／3的病人站立前后位片显示不同程度的脊椎侧凸，且常常超过后凸畸形的范围。仰卧过伸侧位片，可显示畸形的结构特性。成年病人脊柱畸形范围内的椎间盘常有中至重度退变。

 

　　Scheuennann病脊柱畸形曲线常见有两种曲度改变，最常见的类型在胸椎段，从T1或T2～12或L1，顶椎位于T6～8；另一类是胸腰段，常从T4、5～L2、3顶椎位于胸腰椎交界处附近。胸腰段在过伸位常更具柔韧性，且缺少胸腔的支撑，成年后更易继续发展。此种类型更易出现疼痛，可能与呈斜向方向的L3椎问盘退变有关。脊椎滑脱在Seheuennann病中较常见，可能与腰椎过度前凸有关。

 

　　对本病的治疗有不同的看法，Sorenson认为本病患者预后良好，不需治疗。反之，Brodford主张积极治疗，目的是矫正畸形、减轻疼痛、预防畸形发展、防止由脊柱后凸引起的其他并发症。多数学者认为对生长期儿童的脊柱后凸畸形若不进行治疗，脊柱后凸畸形将不断发展，不但影响外观，而且造成心、肺发育不良及功能障碍，给病人留下难以治好的背痛及精神上的痛苦，严重的病人可发生脊髓压迫症状。我们认为对本病应早期诊断和早期治疗。治疗措施应根据病人的具体情况(如病人年龄、性别、畸形的强度和韧性等)而定。如果畸形已发生僵硬且脊柱后凸度>75。，手术治疗是有必要的。由于椎体的生长骺板在25岁时闭合，故对本病应定期随访到25岁。尽管目前治疗方法颇多，但一般分为非手术疗法和手术疗法两大类。

 

　　【非手术治疗】

 

　　在骨骼发育成熟(Risser。1～2)之前可进行支具治疗。胸椎型Scheuermann病，顶椎位于T6—8，用Milkwaukee支具治疗最好。

 

　　Milkwaukee支具具有动力性三点矫正功能，可以增加胸椎的伸展幅度，使腰椎前凸变浅。

 

　　胸腰椎型Scheuennann病，顶椎为T9或更低，可用改良的腋下胸腰骶矫正器。每天佩带支具16～20h，治疗12～18个月后，顶椎楔形变可有一定程度的恢复。支具治疗过程中，应自始至终进行姿势性伸展运动和胭绳肌的牵张运动。支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后2年。骨骼成熟的最好标志是髂骨骨骼的融合(Risser 5)和后凸范围内椎骨骺环的闭合。在支具治疗的最后1年，仅需晚上佩戴支具治疗。虽然支具治疗初期，病人畸形可明显矫正，但随着时间的推移，15％～30％的效果会丧失。

 

　　【手术治疗】

 

　　青少年支具治疗无法控制畸形发展可考虑手术治疗。手术适应证包括：①非常僵硬的超过80~的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟者(小于Risser 3)；②成人后凸超过75。以上造成持久功能障碍性疼痛，经至少6个月以上非手术治疗无效；③需要外形美观者。

 

　　Scheuermann病的手术治疗常包括后凸畸形的矫正和脊柱融合术，后者需要通过器械行前后路脊柱融合术。

 

　　手术治疗后凸畸形的主要目的是稳定和平衡脊柱，同时不引起神经损害。矫正畸形同样也很重要，但畸形的矫正与每个病人畸形的程度和后凸畸形的柔韧性有关。矫正的长度取决于需手术的脊柱畸形段内是否合并有结构性脊柱侧凸，及侧凸的部位。老年病人疼痛是主要问题，畸形矫正的要求不高。

 

　　单纯后路器械内固定融合成功率高，比前、后路联合手术的危险性要小。因为无需行前路开胸手术。

 

　　后凸畸形矫正的生物力学原则包括：①延长脊柱前柱；②提供前柱支撑；③缩短脊柱后柱。前路椎间盘切除和前纵韧带松解有利于脊柱前柱延长。前柱支撑在骨骼未成熟者(小于Risser 3)可通过前方椎体生长达到，在骨骼发育成熟后可通过椎体间融合或支撑物植入达到。缩短后柱可通过后侧脊柱压缩器械达到，沿畸形长度安装后路内固定器可以增加矫正的稳定性。单纯器械后路融合术效果不满意，因为此种方式未遵循上述原则。

 

　　这种治疗往往矫形丢失，器械固定失败，且假关节形成率高。这种矫形失败是因为沿张力侧的后柱融合固定时前柱不能分担负荷所致．这种融合部位的弯曲活动和分离应力会造成融合部位弯曲，器械固定失败和假关节形成。

 

　　融合节段的选择对矫形和脊柱平衡的恢复非常重要。术前应摄片站立前后位，侧位片及以后凸顶椎为中心的仰卧过伸侧位X线片。如果有侧凸存在，还应摄仰卧侧凸前后位片。这些摄片有助于决定前、后融合的节段。需要考虑的是行单纯后路手术还是行前、后路联合手术，若病人骨骼发育尚未成熟，前脊柱仍可生长，且过伸侧位片上后凸可翳正至<50。，可考虑单纯后路器械融合术。

 

　　在缓解疼痛是主要目的的老人，矫形是次要的，单纯的后路手术就足够了。但是，为了长期最佳效果，则需同时行前、后路手术，使前、后柱分担负荷，如果行前、后路联合手术，常先行前路松解、融合术。有的提倡同时行前后路手术，认为这样做从营养角度效果更好，且住院时间缩短。另外一些医生则倾向于分期手术，两期间隔7～10d，这期间让病人活动，以改善肺功能。

 

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　　【手术方式】

 

　　1．前路松解及融合术  有前路融合术适应证时，往往要首先进行前路手术。通常选择右侧人路，因为腹主动脉横跨脊柱左侧，右侧人路可避开大血管，如合并侧凸应从侧凸的凸面进行。如脊柱后凸相当严重而又僵硬，需要前路支撑植骨，手术应在凹面进行以便支撑植骨。前路松解及椎间盘切除应包括畸形的中央几个节段，僵硬部分的节段及所有无前凸的椎间盘。

 

　　经胸腔手术，切口往往是根据椎间盘切除及融合最近头侧的肋骨位置。假设融合的上部是T6，则开胸位置应是第6肋。若需要暴露至T12以下，则需进行胸腹联合切口。

 

　　首先，要切除融合部位最近段的肋骨，其前端分离至肋软骨关节，在后端分离距肋骨横突关节两指宽，把肋骨切成段以用作椎问融合的移植骨。沿着肋骨床切开胸膜。插入牵开器，沿椎体正中纵向切开壁层胸膜。应尽可能保存部分节段性血管，尤其是下胸椎及上腰椎区域的血管。如果节段血管需结扎及分离，应尽可能从远离椎间孔的地方切断结扎，以免影响脊髓的血供，尤其是在T5～9分水岭区域，后侧的血管不要解剖游离，椎间孔区域不能用电灼．以免破坏脊髓动脉交通支。在每一节段进行椎间盘切除及融合术。患有胸腰椎后凸畸形需进行T11以下前路松解及融合术，需经胸及腹膜后手术。依据融合的上段决定需要切除的肋骨水平，切口的远端根据节段性神经的方向而止于上腹。分离深层腹部组织，腹内斜肌及腹横肌，把腹膜从腹壁分离向中线拉开，腹膜便从膈肌下表面剥离。

 

　　接着切除相应的肋骨(通常是T9或T10)，沿肋骨床进入胸腔，直视下，离肋骨附着处2～3cm处横断膈肌，置人胸腔扩张器，切断膈肌下部，同时须小心保护内脏大神经，腰升静脉及交感神经干．把腰肌从椎间盘起点剥离。

 

　　椎间盘切除前，完全切除每根肋骨头，使椎间盘后1／3完全暴露，部分椎间盘切除后，在每个椎间盘之间置入小的撑开器，彻底切除椎间盘至后纵韧带和椎体上下终板。每个间隙均用明胶海绵填充，直至各椎间盘切除，然后把肋骨小碎片填人每个椎间隙，则椎体问融合完成。成角畸形的严重后凸顶椎可作支撑植骨。

 

　　2．后路手术前路手术后，通常立即进行后路及器械固定融合术。采用标准后正中切口，骨外膜暴露至两饲横突端，通常切除棘突，并将棘突切碎用作植骨材料。确定并准备好螺钉和钩的植入部位，切除各节段的小关节。严重后凸畸形，要切除邻近顶椎节段的椎板下部以纠正畸形。取髂骨作为移植骨。去除从棘突至横突的整个融合区域骨皮质，每个关节面间填满小的髂骨松质骨条，保证移植骨置于整个融合区域。

 

　　从站立侧位片可以确定后凸畸形器械固定及融合的范围。前后位X线片发现合并明显的结构性侧凸，器械固定及融合范围取决于侧凸及仰卧弯曲位X线片，需超过后凸近或远端的范围。当评估站立侧位片时，重建的上限须包括已测量的(Cobb技术)后凸畸形的近端终末椎。如果是胸椎型Scheuer—man病，通常是T1或T2，可防止融合脊椎的上端发展成为后凸畸形。在胸腰椎型，固定融合应包括近端终末椎的第1前凸节段，通常是终末椎以上1或2个节段，可避免出现近端融合固定交界处后凸畸形的发生。内固定器械置入远端不但要包括测量的后凸远端终末椎，且要包括其下第1个前凸的椎体，这椎体刚好在后凸畸形下端第1个前凸椎间盘，如果融合节段达不到这水平，则易发生融合节段以下出现后凸畸形。

 

　　3．后路内固定器械用于Scheuerman病后凸畸形后路内固定的器械包括Har—rington加压器械、Luque器械、后路双棒多节段钩系统(CD、TSRH、Isola和CD-Hori—zon)。

 

　　在过去20多年，Harrington加压器械一直被应用于纠正后凸畸形，其包括两根}tarrington加压棒，每根有6～7个钩，3～4个钩放置于胸椎两侧横突处，另3个钩安置于腰椎两侧的下椎板附近，通过拧紧螺纹杆上的螺帽进行加压。尽管Harrington加压器械置入方便，但它仅仅通过加压而固定，对于维持矢状曲线的轮廓及平衡较困难。尽管有些随访研究表明这种器械有较好效果，但其他器械系统可更好地控制矢状曲线并提供优良内固定。

 

　　Luque器械通过棒的外形获得有更好的平衡及矢状曲线，并通过椎板下钢丝进行更好的固定，术后通常无需制动。但Luque器械进行后凸畸形矫正时，可出现两大并发症。

 

　　一个是神经损害。与椎板下穿钢丝有关。另一个是有较高比例的病人发生融合交界固定处后凸畸形，主要是因为穿过椎板下钢丝切断了椎间韧带及黄韧带。

 

　　应用后路双棒多节段钩系统(CD、TSRH、Isola和CD-Horizon)纠正继发于Seheuermann病的脊柱后凸畸形，可通过棒的正确构建获得冠状面及矢状面平衡并维持稳定。

 

　　后路双棒多节段钩系统是以CD系统为基础发展而来的，钩放置的节段及棒插入的顺序基本相似。惟一不同的是棒与钩及螺钉的连接装置。对于一般较柔韧的病人，基本内置物应包括顶椎上段至少8个钩，顶椎以下6个钩或2个钩加上4个椎弓根螺钉。在僵硬型脊椎后凸畸形的大个病人，顶椎上段需12个钩，且每侧三套单节段椎弓根横突爪钩。

 

　　顶椎以上钩的正常结构应包括两套双节段椎弓根横突钩，一般情况下在胸椎不要用椎板钩，因可能出现神经损伤。在有明显骨量减少的老年病人，横突骨质不良强度差，可用两套双节段椎弓根椎板钩或椎板一椎板钩，最好每侧节段交替安置以免椎板骨折及钩脱出。

 

　　在畸形顶椎以下的1～2节段上，每侧放1个开口的椎弓根钩。安放后凸顶椎下段的钩时，应确保用手法矫正后凸畸形时上段棒和其钩连在一起，棒在顶椎椎板起到杠杆而不是钩起作用，这样防止钩脱人椎管引起神经损伤。

 

　　远端的内置物的放置可选择2个椎板爪钩，因为椎板有足够强度且孔内常有足够空问。在上端的爪钩用开放的爪钩而在远端用闭合钩。用钩加压器固定两个远端钩以提供量大限度的稳定性及维持内置物远端的脊柱前凸。对体型大的病人，可增加1个向上的椎板钩。骨量减少的成年人，如需要更强的固定，要在每侧用椎弓根螺钉替代两个远端钩。而且，为了保护螺钉，需在每侧的远端加用方向向上的下椎板钩。TSRH的可变角度螺钉有多种大小的连接装置，只需将棒予以很少的折弯，使用较方便。对骨质量好、体型较小的病人，一般在内固定远端用单个椎弓根钉带下椎板钩。

 

　　对合并有结构性侧凸，钩的类型需要改进，以便应用于侧凸凹侧的撑开节段。先用带一般钩的棒插入凸侧，保证后凸畸形的矫正，然后插入凹侧棒矫正任何残余的节段性侧凸而又不影响后凸的矫正。

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　　预弯棒后凸的程度以过伸侧位X线片为参照，矫正后凸决不可超过术前后凸的50％，因为这样可能会导致术后近端融合交界处的后凸。棒首先插入的是畸形顶椎最下端的椎弓根横突钩，然后向头侧旋转棒推进，进入每个钩，再用持钩器持住每个钩，将钩调向接近棒。将棒的近侧端弯曲，有利于棒插入最上端的钩，尤其是当钩位于T。时。棒插入最上端的钩后用棒加压器，对每个爪钩施压，确保每个钩到位。略微拧紧每个钩的螺丝以固定钩，至其余的置入系统安装完毕。

 

　　接下来，用撑开器和持棒器，从最上端的爪钩开始一直向畸形顶椎推进给每个节段加压，产生腰椎前凸。

 

　　当远端使用椎弓根螺钉时，棒远端暂时移向脊柱，每条棒上插合适的椎弓根螺钉联接器，用持棒器将棒的远端和连接器移至椎弓根螺钉，然后拧紧连接器的螺帽。最后在拧紧前，再次向螺钉稍微加压，使内置物远段前凸。将增加的椎板下钩置于每侧棒最下端的螺钉下方，并安置于螺钉固定以下的椎板，起保护螺钉作用。最后用持钩器和撑开器将每一节段上的钩由近至远向棒靠近，然后用T形扳手将钩的固定螺丝和钩塞的螺丝帽拧紧。在两棒之间安放2或3个横向牵拉器或横向连接器(DTTs)。

 

　　腰椎滑脱指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。双侧椎弓崩裂发生患椎向前滑移，则称为真性滑脱。若无峡部崩裂而是椎问盘退行性或关节突骨关节病使关节突间关系改变失稳所致的滑脱为假性滑脱。

 

　　滑脱(spondylolisthesis)是由希腊文spondylo(椎体)和listheheis(滑移)结合而成，表明上位椎体在下位脊椎之上向前滑移，对其认识已有200多年历史。1782年比利时产科医师Herbiniaux首先描述L5椎体在骶椎上向前滑移而导致难产的现象。19世纪中叶以前人们一直以为脊椎滑脱是由于肥胖而导致L5在骶骨上的滑移。1854年德国医生Kilian首次提出脊椎滑脱并给予描述。

 

　　次年Robert通过对腰骶部的解剖研究发现如果Ls后弓完整，则滑脱不会发生，切断L5后弓则L5可自由滑动。1882年Neugebauer认为滑脱可系先天性或获得性。小关节问部无缺损，但有拉长时也可发生L5向前滑移。

 

　　但他并没有提出是否由于腰椎峡部骨折或局部薄弱导致椎体滑脱。

 

　　【流行病学】

 

　　一般认为腰椎滑脱的发病率约为5％，可因年龄、地区、种族、职业、性别而异。有报道，6岁时伴或不伴有脊柱滑脱的峡部裂的发生率为4．4％，18岁增至6％。成人脊柱滑脱的发病率似乎比较稳定，约为6．O％。

 

　　40岁后(尤其40～50岁以上的患者)发病率的上升与退变有关。峡部裂滑脱中，欧美白人的发病率为4％～6％，黑人为1％～3％，爱斯基摩人可高达40％～50％。但Eisen-stein曾对南非人骨骼的研究发现其发生率3．5％，并无种族及性别的差异。VITRA等对1100名45～64岁的芬兰人进行研究，发病率男性7．7％，女性4．6％。而Rosenberg发现DS女性为男性的4～6倍。黑人为白人的3倍。我国学者任玉衡对著名的运动员调查后发现总发病率20．7％，特别为排球杂技项目。

 

　　【致病因素】

 

　　腰椎滑脱的发生与众多的因素有关，双足行走，腰椎前凸是脊柱滑脱的致病因素，不用双足行走的其他灵长类无峡部裂或峡部延长的发生。腰椎过直或过分前凸均产生异常剪切力，从而导致峡部裂，另一方面有脊柱过度后伸如女体操运动员易息腰椎峡部骨折．Jackson研究其峡部裂发病率为19％，隐性脊椎裂等其他解剖异常是导致后天性峡部裂的致病因素，这可能与伴随的腰骶部小关节发育不良有关，使得腰椎峡部剪切力增大。

 

　　L5横突的大小也与腰椎滑脱有关，L5横突长，位置深，通过短而强大的骼横韧带将其与骨盆紧密连接在一起。因此L5横突短时，椎体与骨盆连接欠佳而发生滑脱。这种情况下椎体受到的机械剪切力与旋转力增加，易发生峡部裂，并继发腰椎间盘突出。手术减压也可造成腰椎滑脱，这可能由于周围软组织和韧带的弹性以及累及的小关节强度和方向性减弱所致。其解剖学因素包括：①双足行走；②脊柱过度后伸；③腰椎过度前凸；④隐性脊柱裂；⑤L5横突过短；⑥腰骶小关节发育不良；⑦L5椎体不稳。

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　　【发病机制】

 

　　腰椎滑脱病因至今尚不十分明确，各家观点亦不一致，归纳起来包括以下几个方面学说。

 

　　1．先天性学说有人提出，当一侧椎弓的两个骨化中心不愈合或一个骨化中心分裂为二时，即可形成椎弓崩裂，但迄今为止尚无足够的胚胎学与解剖学证据。腰椎的先天性发育畸形及局部结构的薄弱，具有特殊的病因学意义。临床上发现椎弓发育细长时，局部易发生骨折。遗传因素认为是峡部裂的重要成因之一。已有研究证实，腰椎峡部裂在发病率上具有种族与性别的差异。在爱斯基摩人中可高达20％～26％。Backer报告400名学生及其家长中，3对父子同时存在椎弓崩裂。Scott认为遗传性脊柱滑脱多表现为常染色体的异常。

 

　　2．创伤学说目前，多数学者认为此病系后天性，与外伤及劳损关系明确。许多研究表明后天性峡部裂腰椎滑脱是由于腰椎峡部疲劳性骨折。尽管神经弓能承受很大强度，但体内外实验表明反复加载可导致腰椎峡部的骨折。虽_次严重损伤可引起急性骨折，但通常的发生机制是反复的应力。故运动员的峡部裂的发生率较高。

 

　　3．峡部发育障碍及外伤混合学说认为峡部局部结构薄弱，外伤易致峡部断裂。

 

　　综上所述，椎弓崩裂由多种因素引起，一般认为是在遗传性发育不良的基础上，关节突间部遭受到反复的应力所造成。椎间盘的退变导致椎间隙狭窄，进一步发展，小关节也发生退行性改变，软组织支持结构作用减弱，由此产生退行性滑脱。

 

　　【病理生物力学】

 

　　随着对腰椎滑脱的认识，人们对其生物力学的研究不断深入。由于大多数的滑脱发生于L4～5或L5～S1。现以L5～S1为例，阐明其病理及生物力学机制。Grobler等均对腰椎滑脱的生物力学进行过深入的研究。认为在脊椎的任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显。因此上一椎体对下一椎体有向前滑移旋前的倾向性，并成屈曲位。在生理载荷下腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力的机制的减弱或丧失均导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。正常人体的重心位于腰骶关节的前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5～sl椎间盘的向前剪切力，导致L5～sl椎间盘的进行性退变，脊柱前柱高度丢失和腰骶后凸。

 

　　久之承受应力的小关节内压力增大发生增生性改变，关节面由矢状面向冠状面移行，关节囊和黄韧带增厚围绕硬脊膜及侧隐窝内过多的纤维组织可压迫神经根，同时由于椎间隙变窄使行经椎间孔的神经根受压。同时峡部磨损处由于长期反复应力作用，纤维软骨反应性增生，引起神经根粘连或压迫。

 

　　儿童腰椎滑脱中约15％滑脱程度超过50％。这时Ls后部滑至S1的前部，轴向负荷集中于小范围区域内，导致L5后下角及S1前上角的磨损或修复。结果为L5腰椎指数减少，楔形病变，s1圆顶形改变，导致腰椎向前倾斜增大，进行性旋前，腰骶后凸畸形加重。同时由于L5对sl近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。为了站直，病人必须代偿滑脱所产生的腰骶后凸。途径如下：①病人腰后伸。腰椎过度前凸，导致L4、5后滑，并使胸腰段脊椎变为前凸，胸廓前后径减少。②胭绳肌和髂腰肌收缩，使骨盆进一步旋前导致L5、Sl后突畸形加重。③以上代偿仍不能维持直立状态，则患者必须屈髋屈膝关节维持矢状面平衡从而产生腰椎滑脱的退行性改变。表现为下胸廓前突和臀部变平。同时躯干高度丢失，比例失调，影响美观，产生特有的Thalen—Dickson症。

 

　　【分类】

 

　　Newman和Stone通过15年对319例病例进行分析，首先对椎体滑脱分类，Wiltse在此基础上将椎体滑脱按病因分为五型，并得到国际腰椎研究学会的认可。

 

　　该分类具有一定的局限性，其建立在病因学及影像学混合的标准上，并不包括日益增多的手术后滑脱。

 

　　1 982年Marchetti和Bar-tolozzi对脊椎滑脱提出了新的分类方法，且于1994年进行修正。该法没有将峡性因素放在最重要的位，而是将发育和发育不良性脊椎滑脱作为首要因素。

 

　　【临床表现】

 

　　腰痛是腰椎滑脱最常见的临床表现，可伴有根性疼。轻度滑脱腰柱活动稍有限制，步态基本正常。滑脱程度加重，椎旁肌痉挛，腰部活动受限，腰部可出现阶梯样改变。在严重滑脱，体检可见腰椎前凸增加，躯干缩短，前腹出现皱褶，髋外旋，心形臀部和特有的蹒跚步态，Thalen和Dickson认为此步态是畸形和腘绳肌紧张所致。若骶神经出现移位或在骶骨顶处受压，患者可出现大小便功能障碍，但较少见。儿童脊柱滑脱与成人不同，在病人生长期，必须注意进一步滑脱。

 

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　　【影像学检查】

 

　　X线片是诊断脊椎滑脱的首选方法。前后位X线片一般不易显示滑脱，但在严重滑脱，其显示特有颠倒的Napoleon帽征象，是因L5椎体向前重度滑移，X线片是L5椎体的轴向投影。站立和负重摄片，可增加滑脱的滑移程度和表现，提示存在腰椎不稳。过伸过屈位可显示滑脱部位或腰椎其他水平有无过度活动。Ferguson位可以显示腰骶结合部及L5横突骶骨翼和这些结构间的区域。

 

　　Meyerding将骶骨上关节面分为四等份，根据L5在骶骨上向前滑移程度将滑脱分为四度。I度为O％～25％；Ⅱ度25％～50％；Ⅲ度50％～75％；Ⅳ度>75％。若>100％则称脊椎脱离。Newman在此基础上进行改良，既表明滑脱程度，也说明L5的旋转程度。

 

　　Boxall采用下位椎体前后径上前移的百分比来描述滑脱百分比。Wiltse则采用骶骨倾斜，滑脱角和骨水平角等。骶骨倾斜是指骶骨与垂直面的关系，进行性滑脱时，此角变小。滑脱角即矢状面的旋转是指骶骨与L5的成角关系，又称腰骶后凸角，进行性滑移时，此角增大。骶骨水平角是指骶骨上缘与水平面的成角关系，进行性滑脱时，此角减少。

 

　　MRI可观察下腰神经根和L4、5椎间盘退变程度，有助于确定融合节段范围。若L4、5椎间盘有退变，则应将该节段一并融合。

 

　　CT扫描对诊断意义不大，对多个平面退变的年老患者，CMT可提供更多信息。

 

　　SPECT对于伴有疼痛峡部裂和峡部裂患者具有较高的灵敏性和特异性。

 

　　【非手术治疗】

 

　　对于轻度腰椎滑脱并表现出急性或慢性下腰痛的患者，首先应进行非手术治疗，包括休息、理疗、牵引、腰背肌锻炼、推拿按摩和腰围保护等以减轻症状，防止滑脱进展。据报道取得很好的疗效，尤其对儿童、青少年单纯椎弓崩裂者。急性峡部骨折，若能早期诊断，通过制动大部分可自行愈合。老年患者均可采用本法。

 

　　【手术适应证】

 

　　(1)无或有症状，滑脱>50％，处于生长发育期的青少年。

 

　　(2)进行性滑脱者。

 

　　(3)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。

 

　　(4)非手术治疗不能缓解疼痛者。

 

　　(5)下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。

 

　　【手术方式】

 

 

　　手术方法很多，有椎板切除减压、峡部直接修复植骨内固定、脊柱融合和复位内固定等。

 

　　1．椎板切除减压  适于有神经根或马尾神经受压及合并椎间盘突出者。椎弓可防止椎体向前滑移，并对脊柱起支持作用。但切除游离椎弓后，脊椎将进一步滑移。因此，切除椎弓时，应同时行融合术。

 

　　2．峡部直接修复植骨内固定  在峡部缺损部位直接修整植骨，适于青壮年有症状的椎弓崩裂或I度以内崩裂滑脱。其优点在于重新恢复了腰椎正常解剖，对其结构和功能破坏较小，但不适于腰椎已有明显退变的老年

人。

 

　　3．腰椎融合术脊柱融合的方法很多，可分为后路椎板间植骨、峡部不连的直接植骨、侧后方横突间植骨融合术及前或后路椎体间植骨等。

 

　　(1)后路椎板植骨融合术：后路椎板融合，假关节发生率高，目前较少采用。

 

　　(2)侧后方融合术：要点为横突间植骨，有时尚需同时融合小关节。该方法可获得较高的融合率．其优越性在于：①可同时行减压手术；②植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血运丰富，利于骨愈合；③术后卧床时间相对较短。横突间融合术对脊柱滑脱特别有意义，在后侧广泛减压和椎间孔切除后，仍能用作稳定脊柱。但有报道该法的假关节发生率较高，植骨融合不稳定．(3)椎体间融合术：可经前路或后路完成。由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷，椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性，同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。前路椎体间融合，又分为经腹及腹膜外两种入路。前路椎体间融合，常用于无神经根症状仅有脊柱不稳的L5崩裂或轻度滑脱及后路已行椎弓广泛切除，难以做后路融合者。前路椎体间融合可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，从而使神经根减压，尤其是对后路手术失败的病人。然而，前路手术操作存在一定困难，可造成大出血、下肢静脉血栓、腹腔脏器损伤、肠梗阻及性功能障碍等并发症。后路椎体间融合术为后路椎板及椎间盘切除术后，在椎体间植骨来保持或加大椎间隙间距，且可同时行神经根探查及减压。

 

　　因其符合生物力学的要求，融合率高，目前认为后路椎体间融合术是最为合理的方法．4．椎体融合术+侧后方横突尖植骨术对于重度滑脱者，有学者主张椎体间融合与侧后方横突尖植骨联合应用。脊椎滑脱是否需要复位存有争议。Wiltse认为滑脱<25％不需复位，<50％大多也不需要复位。

 

　　Dick认为滑脱<50％，无神经症状作原位融合，后路融合时可加用内固定器以缩短康复时间及提高融合率，>50％的滑脱应尽可能复位。Matthiass等主张滑脱超过30％，有进行性滑脱倾向，神经功能障碍者需复位融合。复位能恢复脊柱的正常序列，椎管的形态和容积，改善外观，有利于神经根减压和腰骶部生物力学功能的恢复等。

 

　　5．椎弓根内固定术  近年来经椎弓根内固定的应用，使复位可能和固定有效。如RF、DRFS、CD、Steffee、Socon等器械复位固定。凡是具有向后提拉力的单节段或多节段椎弓根螺钉系统都可应用，原理相似。对滑离者则采用LS滑移椎体切除术，L．复位内固定于骶骨上融合(Gaines手术)。内固定器不仅使滑脱复位，而且在手术后一段时间内对维持脊柱稳定。防止再滑脱起到关键作用，并能保证和促进植骨的牢固融合，从而明显提高融合率。

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　　6．钛钢螺纹融合器(threaded fusioncage，TFC)  后路椎体间植骨融合术易引起椎间隙塌陷、植骨块外突、假关节形成和植骨被吸收。TFC是针对这些缺陷设计而成的。

 

　　TFC是一个70％表面多孔的金属圆管，并带有螺纹，可提供可靠的固定，将椎间隙塌陷减小到最低可能，管内植骨，便于椎问融合。目前已经与内固定器联合广泛应用于临床，效果显著。但本法操作技术要求较高，宜慎用。

 

　　7·leeds—Keio人工韧带椎弓根螺钉固定技术的使用能使腰椎滑脱获得完全复位，达到坚强固定，但其术后的并发症也日益增多。Mochida首创使用leeds—Keio人工韧带外科手术治疗一组选择性的腰椎滑脱病人，并且获得了相当于椎弓根螺钉固定技术治疗的优良的临床效果，手术主要解决了椎间稳定性或增强腰椎后柱融合效果，认为与椎弓根螺钉固定式相比更适合解决腰椎滑脱的问题，特别对于滑脱程度较轻者。

 

　　【手术疗效评价】

 

　　评价腰椎滑脱术后疗效有多种方法，包括：下腰痛及下肢痛的临床评估，如LBOS：

 

　　如果进行融合，可用影像学评价，如滑脱角，滑脱率融合率等；术前术后工作和娱乐功能的比较；以及病人对治疗结果的自我评价。

 

　　此外，围手术期并发症也需考虑。

 

　　1．腰椎滑脱的手术适应证腰椎滑脱在人群中的发病率约为5％。其中峡部裂和退行性滑脱占现有患者的绝大多数，正确、合理、系统的保守治疗可使部分患者症状缓解或稳定而无需手术治疗。本组中有121例经过一段时间的积极保守治疗，但症状仍然明显或加重。探讨此原因：①患者对保守治疗的认识不足；②目前社会竞争激烈，完整的保守难以进行；③患者脊柱不稳定的因素长期存在，而且腰骶部承受载荷较大，这时的保守治疗难以保证症状的长期缓解。本组术前行造影、CT检查。椎管狭窄以及滑脱引起的脊髓压迫，神经根、硬脊膜牵拉，尤其是长期不稳引起的关节突关节反应性增生肥厚，使神经根管随着脊柱滑移而变得更为狭窄，是患者主要症状难以缓解的病理基础。  2．神经根减压对于提高手术疗效非常重要腰椎滑脱产生症状的根本原因是马尾和神经根受到压迫，故要解除症状的关键是对受压的神经根和马尾进行充分的减压。传统的减压观念多注意椎板切除减压，早期Gill曾经在较轻度的腰椎滑脱患者中取得一定的疗效，而Suk认为治疗脊椎滑脱时，必须对受损的神经根减压方可减少复位时对神经根的牵拉伤；另一方面这有利于滑脱椎体的理想复位，而单纯的椎板减压是不够的。

 

　　2．滑脱患者受损的神经常为L5和骶神经，后者主要是牵张于骶神经后上缘，复位是缓解牵拉力的理想措施，而L。神经除滑脱牵拉作用外更主要的是峡部纤维软骨增生肥厚，机械和化学性致炎物质共同作用的结果。有的还伴有椎间盘突出，椎管狭窄或者松弛椎板的异常活动的压迫，特别是滑脱程度较大者。

 

　　3．时腰椎滑脱是否必须复位  目前尚无肯定的结论，仍然是争论的热点。Wiltse是原位融合术的倡导者，还有一些学者认为原位融合疗效良好，复位并不需要，相反复位会带来很多的并发症。更多的学者认为原位融合存在着不可避免的缺陷，对复位持有较支持的观点。Kim研究表明，尽管原位融合坚强，但腰椎滑脱仍有进展。从生物力学的角度来看．手术治疗的根本目的是恢复脊柱序列的力线，将剪切应力恢复至正常水平，重建脊柱稳定性，特别应该考虑骶骨正常的倾斜角。因为腰椎滑脱畸形不单是平面畸形，不仅存在水平面上的上椎向前滑移，同时还存在矢状面上的局限性的后突畸形。Seitsa-lo等认为严重腰骶后突畸形对脊柱稳定性的影响要超过平移本身，它会增加椎间盘和骶髂关节上的剪负荷，加重二者退变。原位融合显然不能满足脊柱正常生物力学的要求，并非是治疗腰椎滑脱的最好方式。术中我们发现腰椎滑脱后椎管发生“阶梯”样改变，硬脊膜呈S形样变形。且滑脱越严重，这些病理变化越明显，当滑脱矫正后则可获得改善，疗效满意。这说明椎体滑脱是该病病理变化的原因。而且若残留畸形则将增加内固定器械或植骨张力，影响手术效果。故我们建议治疗腰椎滑脱应在充分减压的基础上争取最大限度的复位。解剖复位应视为治疗腰椎滑脱的常规目标。

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　　4．选择合适的内固定  是手术成功的重要因素之一。近年来一些作者采用不同的内固定器材开展对腰椎滑脱的整复治疗，疗效评价不一。本文回顾我院从1991年开始采用1．tarrington、Steffee、Socon、RF、DRFS内固定系统分别治疗不同时期的患者。从中可总结出各种手术方式的疗效，发现哈氏系统固定存在的缺点就是固定不可靠、复位作用不肯定，本组最终复位率仅为4．7％，对滑脱角也无明显的改变。且由于远端单点固定，撑开棒以此中心前旋，使复位进行性丢失。由于全腰椎撑开融合，前凸变小，矢状面平衡失代偿。并且易发生脱钩、断棒、松动等并发症。Steffee钢板固定，稳定性强，固定折断为滑椎和上下椎，通过椎弓根螺钉的提拉作用能整复滑脱椎体，但其纵向撑开率较差，椎间隙高度和椎间孔高度改变不大。不容易纠正矢状面上的旋转，手术中往往需要先用直钢板复位，然后取下钢板折弯后第二次固定才能纠正椎体前凸，需用6枚椎弓根钉，增加了手术困难，滑脱复位率也较低。本组最终复位率仅为55．2％。Socon是近几年来在国内脊柱外科手术中运用的一种新型的治疗腰椎滑脱内伺定的系统。其特点为除了本身的椎弓根螺钉连接椎体外，另有一套复位器。但纵向撑开作用仍不强，与Steffee-样存在着不能改善腰椎矢状面上的旋转。

 

　　RF装置螺纹杆结构具有撑开的作用，角度钉使得复位时，骶骨在矢状面上首发生旋转，恢复骶骨正常的倾斜度，从而改善矢状面的后凸畸形，提拉钉对滑脱椎体后拉作用使其复位的效果好。本组最终复位率为87．3％，但矫正应力过度集中，使角度钉成角度易造成断钉。DRFS装置具有RF的三维空间的矫正力，钢板强度大，硬度高，加之螺钉粗，螺距宽，产生的把持力较大，复位效果好。本组最终复位率为92．9％。故在腰椎滑脱的治疗中，我们认为RF和DRFS系统的疗效较理想。

 

　　5．植骨融合是稳定脊柱、提高手术有效率必需的步骤。所有的内植物植入都是暂时的，只有植骨融合才是长期解决问题的途径。滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。任何的内置物对人体骨骼来说都为异物，骨骼与内植物之间存在不相容反应，且内植物有一定的疲劳度，特别是在应力的作用下，内植物会引起连接骨的退行性变化，使得内植物与骨连接处松动而脱出，既骨与内植物之间不匹配。因而只有坚强的植骨融合才能维持脊柱的稳定。异体骨植骨存在着排斥反应的风险，虽然随着生物技术以及加工工艺的发展，异体骨植骨的应用得以广泛开展，但异体排斥反应仍有不少报道。而自体植骨对于人体而言存在组织相容性，没有排斥的问题。故认为自体骨植骨融合是一种很好的方法。Schlegel和Evans从生物力学观点分析，人体重力线通过椎体前方，肌肉拉力通向后方，80％通过椎间盘，椎体间融合最符合生物力学的要求。Steffee指出成功的椎体问植骨是各种植骨方法效果中最好的。本组常规运用自体髂骨进行后路椎体问植骨融合，融合率高达92．4％。

 

　　6·远期疗效评估  文献报道腰骶部融合手术的临床疗效差异很大，我们认为与融合指征、融合方法、随访时间及评估标准不完全相同有关。为使腰骶部手术疗效具有可比性，必须建立统一的评估标准。应用Gree—nough等推荐的作为疗效评价的客观标准，本组158例主观满意率是94．3％，客观满意率是81．6％。与Greenough等及Howe等报道的满意率相类似。分析其原因，首先是不同个体对疼痛的耐受力及对手术的期望值不尽相同，同时术后的营养、功能康复方法和社会的压力等不完全一致，亦不能忽视。如能结合Dahiel标准对不同患者实行分类评估可弥补这一不足。其次LBOS虽然全面但仍有待修正，如运动、游泳及性生活对我国多数患者难以作出准确的评估。如果评估标准能结合其他评估方面并对某些项目加以改进和完善，以适应我国人民的身体情况，这能更准确评估腰骶部手术的疗效。