强直性脊柱炎后凸畸形

　　脊柱后凸畸形经常伴有髋关节的固定屈曲畸形。在行脊柱矫形术前应先处理髋关节强直。有时通过关节置换矫正畸形，髋关节会有足够的活动，可以代偿躯干残余畸形。

 

　　术前应确定畸形的主要位置，在此平面截骨可以获得最大的矫正度，风险最小。

 

　　胸腰椎后凸畸形分为两大类：第1类具有明显的胸椎后凸畸形，但颈椎和腰椎前凸正常。对这类病人要求多处截骨矫正胸椎的主要畸形部位。第2类整个胸腰椎后凸畸形，腰椎前凸消失。对这类病人，通过腰椎的伸展性截骨可使脊椎畸形矫正。强直性脊柱炎后凸畸形的一个主要问题是躯干弯曲引起病人的视线从水平方向变为下斜。后凸的姿势是由腰椎、胸椎、颈椎后凸、髋关节屈曲挛缩(这是功能性的后凸)，或是上述诸因素综合的结果。由于近侧脊柱起到一个长杠杆的作用，畸形越靠近远端，每一度脊柱后凸所产生的矢状面的不平衡越严重。髋关节的屈曲挛缩导致的不平衡最为严重。相反，视线的下斜不取决于后凸的部位，所以恢复前凸的矫正手术应尽可能在尾侧进行。腰椎通常是恢复前凸矫正术的理想部位。就脊柱本身来说，即使病人有胸椎过度的后凸或颈椎后凸畸形，仍是首先行腰椎前凸矫正术。腰椎前凸矫正术一般来说已足够矫正畸形，仅在极少的情况下，需加行颈胸截骨术。由于胸廓僵硬，不容许有较大的改善，且出现神经损伤的危险性太高，胸椎后凸畸形矫正术是不值得的。

 

　　因为缺乏颈椎运动的代偿，无论在哪个水平截骨，都应避免过度矫正。当整个畸形非常严重时，需要行一个以上部位的截骨，颈椎截骨应首先完成，因为在颈胸椎连接部矫正屈曲畸形比低位水平矫正有很大限制。在颈椎水平的矫形完成以后，再在腰椎截骨进行最后的精细旋转调整力线。截骨的主要目标是恢复脊柱纵行生理矢状轴线。

 

　　【手术方式】

 

　　1．腰椎截骨  Smith—Peterson等最早于1945年报道利用后路截骨技术矫正脊柱固定屈曲畸形，在一个或多个水平呈V形截骨，然后用力过伸使截骨面靠拢．截骨部位选在X线上椎体前方骨化最少的水平。此后，La Chappelle报道了分两期矫正畸形的方法。第1期局麻下行后路椎板切除，两周后行前路楔形截骨融合。以后许多作者对截骨矫正脊柱后凸畸形的技术不断进行改进。

 

　　Zeilke推荐多节段后路截骨和经椎弓根固定，他认为多节段截骨更有利于恢复矢状面圈滑的生理曲线。

 

　　手术在腰部作纵行中线切口暴露腰椎。

 

　　骨膜下剥离椎旁肌至横突尖。通常在L3～4椎板间行单水平截骨。如果X线证实L2一3平面有软强直，也可以在此平面截骨。截骨角的顶部位置在L3～4椎间盘的后方。截骨面一般需截去2．5～3cm脊柱后方结构，截除构成截骨角的两边线交叉内的脊椎及脊柱后方结构。脊柱截骨和高位胫骨截骨一样，先确定截骨的范围和需要矫正的角度。单水平截骨通常可获得约60。的矫正度。

 

　　在截骨过程中，注意从椎板下分离硬膜。

 

　　硬膜通常与黄韧带在后弓附着处粘连，容易被撕裂。通常撕裂不是一条裂口，而是硬膜囊的缺损。如不能直接缝合，可用筋膜、肌肉或脂肪作为移植或填充物。截骨面闭合时，椎板截骨面必须先潜行咬除，以避免合拢时损伤马尾。同样椎弓根应部分或完全切除以避免神经根嵌压。当楔形截骨闭合时，楔形的顶点位于前纵韧带的中央。脊柱后侧楔形闭合使脊柱后柱缩短而不伸长前柱。

 

　　在截骨完成前，截骨平面上下的椎弓根应准备好，上好内固定用的螺钉。也可用钩固定，但必须在近端和远端有椎弓根横突和推板爪钩。也可用Harrington压缩器械，但无需固定爪钩和横向连接装置。Luque器械无压缩力，且由于较多的硬膜外粘连，椎板下穿钢丝较危险。在腰椎用椎弓根钉固定，而在胸椎可用各种钩固定。如有骨质疏松，椎弓根处骨髓管腔扩大，皮质萎缩，则应考虑用钩固定。有时为了防止内固定器械的上方出现后凸畸形的进行性加重，器械固定可扩展到上胸椎。最后取自体髂骨植入去皮质的腰椎处进行融合，如自体骨不足可用异体松质骨移植作自体骨移植的补充。

 

　　术后用胸腰骶矫形支具固定，起床时穿戴6～7个月，直到脊柱融合坚固。

 

　　2．胸椎截骨  原发胸椎后凸畸形可分为两类：一类是后凸畸形仍有一些柔软性，可能由于前部骨化或软强直。另一类包括病人原发僵硬胸椎后凸畸形。胸段矫正畸形不应作为常规，原因是胸廓结构僵硬，矫正受限，截骨平面脊髓损伤的危险性较大。胸椎截骨的主要指征是僵硬胸椎后凸畸形逐渐增加而腰椎前凸正常的病人。

 

　　对于有相对柔软的原发胸椎后凸，可通过头环牵引矫正。当牵引到满意脊柱力线后，行压缩器械后路固定及融合术。必要时可行多节段截骨缩短后方脊柱，增大矫正度。

 

　　由于原始畸形的范围大，脊柱柔软，前柱缺陷，单纯后路手术是不够，要行前路嵌入支撑植骨以加强前柱。

 

　　对于原发胸椎僵硬后凸，头环牵引几乎无作用。对这类病人的治疗方案，第一步是行大范围后凸脊柱的多水平前路截骨，椎间盘切除，椎间植骨融合。由于后方广泛的强直，前路器械内固定对矫形无作用。二期手术的目的是多水平的后方截骨，固定自体骨移植。CD器械能矫形和维持形状。因为强直性脊柱炎合并骨质疏松造成骨质脆弱，过度矫形将造成内置物与骨界面处的骨折而致手术失败。

 

　　胸椎后凸不主张一个水平的矫形。胸椎管相对较小，脊髓耐受力差。因为肋横关节强直，截骨面间的活动有限，单水平的矫形不容易成功。而多水平截骨，各个平面的累加，可获满意的矫形。

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