颈椎后凸畸形

　　颈椎融合的方法包括单纯植骨和应用结构性骨块植骨或内固定，或者二者结合。对于儿童患者，将后方椎板小关节去皮质后，使用松质骨植骨，使用Halo背心将颈部维持在适当的位置直至融合，此方法有较高的融合率。术中应注意不要损伤融合节段以上或以下的小关节关节囊。

 

　　成人后路颈椎融合术经常使用内固定，以提供临时稳定和提高融合率。内固定方式的选择部分地取决于后方结构的稳定性。如果后方结构完整，可选用钢丝固定。棘突钢丝固定术可以用于单节段或多节段融合，并可将移植的皮质松质骨块固定在棘突的两侧。斜行小关节钢丝固定术可以用于纠正旋转顺列不良，或者当头侧的棘突太小或不完全、尾侧的上关节突不完全时使用。

 

　　当椎弓结构不完整时。如椎板切除术后后凸和不稳定，可选用侧块钢板固定。该技，术不需要累及相邻的完整的节段而获得稳定。螺钉固定在C3～6的侧块上和C2、C7及T1的椎弓根内。侧块螺钉的置入主要有Magerl技术和Roy—Camille技术两种方法。

 

　　生物力学比较研究显示Magerl技术防拔出力量明显优于Roy—Camille技术，螺钉在侧块中心内侧和头侧2～3mm处置人，向外侧25。并平行于上方的关节面。对于C2、C7、T1或T2的椎弓根螺钉固定，建议采用Roy-Ca-mille技术。C2椎弓根螺钉的方向是从侧块中心15。角向内、35。角向上。C7～T1椎弓根螺钉在小关节下方1mm处置入、向内25。～30。角并垂直于上下平面。

 

　　二、固定性畸形

 

　　(一)无脊髓压迫的固定性畸形不伴脊髓压迫的部分或完全性固定性后凸畸形，如伴有严重的持续性颈部疼痛，则需要手术治疗。手术采用前路或者前路结合后路手术。前路松解颈椎前部的结构，切除椎间盘或者切除椎体并植骨。前方松解要彻底，通过骨牵引牵开椎间隙并恢复颈椎前凸，植入有三面皮质结构的髂骨。应用前路钢板固定和后路增强性固定可获得即刻稳定并减少术后对外固定的要求。对因强直性脊柱炎造成的功能性畸形，单纯行后路截骨术就可以获得矫正。

 

　　(二)有脊髓压迫的固定性畸形伴有脊髓压迫的固定性后凸畸形需要手术治疗，而且手术比较困难。手术需要对脊髓前方进行减压和融合。如果后凸比较轻而且前方的压迫仅在椎间盘水平，可根据需要行单一或多节段椎间盘切除和椎体间融合术。如果有明显的后凸畸形，则需要切除一个或多个椎体以充分减压，使脊髓移向前方。

 

　　椎体重建可以采用自体或同种异体骨块植骨，可以将植骨块修成适当的形状防止移位或借助颈椎前路钢板固定。如果后方结构完整，单独采用前路钢板固定即可。如后方结构不完整，如椎板切除术后后凸伴不稳定的患者，单独前路融合失败率很高，可采用前路减压和椎体重建结合后路颈椎固定融合术。

 

　　颈椎后路内固定可采用棘突钢丝固定、小关节钢丝固定或侧块钢板固定。如颈椎后方结构已经切除或不完整，可采用C3～6侧块钢板和C2、C7及T1椎弓根螺钉钢板固定。

 

　　三、强直性脊柱炎后凸畸形强直性脊柱炎继发后凸畸形通常跨越颈胸结合部，患者主要表现为固定性后凸畸形，儡尔在早期阶段可能是柔软性的。对于早期柔软性的轻度后凸畸形，通过Halo背心牵引也许能缓慢纠正畸形，从而免除截骨术。

 

　　一旦获得的角度可以接受，就可以施行后路颈椎融合术。骨性标志可能因为骨质增生和硬化而模糊不清，使后路颈椎钢板固定困难。

 

　　可以应用改良Bohlman三联钢丝融合技术。

 

　　强直性脊柱炎继发的固定性后凸畸形需要后方截骨术来矫正。部位是在C7和T1之问。因此间隙较大，椎管相对较宽，一旦出现神经损伤不会累及臂丛神经。切除C7后方结构，包括已融合的小关节和侧块，打开双侧C8神经根管。根据矫正幅度切除部分C。

 

　　和T1骨质。完成骨性切除后，将颈部后伸以达到所需要的矫正。对颈椎的前方结构作控制下的折骨术，使后方的截骨部分闭合。

 

　　矫正过程中对患者的神经系统状况进行监测。在颈椎矫正位上预先准备好的Halo背心和Halo头环支撑固定。在矫正之前行局部外侧植骨，并将深层肌肉组织的缝线穿好。

 

　　一旦获得矫正，完成外侧植骨并关闭伤口。

 

　　如果矫正以后再进行植骨和缝合深部肌肉则可能很困难。通常需要Halo背心维持3个月，然后硬质颈托再固定3个月。不使用后路器械固定，这样术后如果需要的话，可以在镇静下进行进一步的矫正和手法整复。

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