颈椎后凸畸形

　　颈椎后凸畸形导致一种异常外力和进行性畸形的恶性循环。导致颈椎后凸畸形的原因很多，最常见的是医源性损伤，包括椎板切除术后不稳定和辐射后发育畸形。儿童椎板切除术后颈椎后凸的发病率远远高于成年人，据报告可达38％～100％。颈椎板切除术后并枕骨下减压发生术后后凸的概率为95．3％。在成年人中，椎板切除术后颈椎后凸的发生率明显降低，如存在的退行性改变，包括椎间隙狭窄、骨刺形成和小关节病等，有稳定脊柱的作用，可对抗椎板切除术后颈椎不稳定及随后发生的后凸。缺乏稳定的多节段的退行性改变是发生不稳定和后凸的另一个危险因素。一节正常或活动度过大的椎间盘，其周围是强直或退变的运动节段，特别容易发生椎板切除后不稳定。强直性脊柱炎也可引起的颈椎后凸畸形，典型的表现是颈椎功能受限而不伴有神经系统损害。由于前柱短缩引起平缓的、长节段的后凸，加上没有椎体后缘的骨刺，所以不会对脊髓前方构成压迫。严重的矢状面的失平衡使患者无法正视前方。其他包括先天畸形、肿瘤、感染、创伤及神经肌肉性疾病等，均可导致颈椎后凸畸形。

　　颈椎正常矢状面的平均曲度范围不像胸椎和腰椎那样明确，从C2～7的正常矢状面平衡是一14．4。。前凸降低指正常颈椎前凸的任何程度的扁平，颈椎后凸指正常颈椎前凸的任何程度的反转。颈椎的稳定性受骨性、软组织和韧带结构的影响。前方的骨性结构主要是抵抗压力，后方的小关节关节囊、韧带和软组织具有抵抗张力的作用。后部的肌肉组织则可以主动地抵抗颈椎的后凸倾向。对前方和后方结构的损害可以破坏作用在颈椎上的力的平衡，从而导致后凸畸形。后凸可以在解剖上定位，发生在一个或几个节段，或者是广泛的，包括颈椎的绝大部分节段。从治疗角度看，另一个重要的解剖学上的鉴别就是后凸是固定的还是可复位的。

　　小关节在预防椎板切除术后颈椎后凸方面具有重要作用。许多实验证实，切除颈椎小关节的大部分和关节囊，可发生进行性颈椎不稳定。Raynor等证实双侧小关节切除50％以上则明显削弱对剪性负荷的抵抗力。

　　Cusick等发现单侧小关节完全切除后颈椎在伸屈负荷下的稳定性降低32％，而双侧切除则降低53％。发生后凸畸形后，重力负荷促使畸形不断发展。正常生理状态下，颅骨的负荷轴线通过C2～7椎体的后方，在中立位置维持颈椎的矢状前凸序列，不需要后方肌肉维持对抗头部的重力。颈椎出现后凸畸形后，头部位于脊柱的前方，颈部后方的肌肉就必须持续收缩以维持头部于直立位置。随着后凸畸形加大，矢状面的垂直轴线和头的重心从后凸顶点移向前方，增加了屈曲力臂。

　　最终后部肌肉因疲劳而不能对抗后凸畸形的发展，如此形成恶性循环。当存在颈椎后凸畸形时，脊髓在椎管内的位置由中央移向前方，在后凸的顶部受到牵拉．可以出现明显的压迫而发生脊髓病和四肢瘫。

　　颈椎后凸的外科治疗的目的是对后凸畸形复位和稳定、对受压神经结构减压。颈椎后凸患者在外科治疗前，应确定后凸畸形是固定的还是可复位的，有没有脊髓的压迫，减压和椎体重建之后是否需要前方和后方的稳定以及是否需要前方和后方截骨术来纠正已经融合的节段的畸形。

　　一、柔软性畸形对于柔软性后凸畸形，如果没有脊髓受压的临床和影像学表现，那么是否手术取决于畸形的进展、畸形的严重程度和疼痛。柔软性后凸畸形延误治疗可导致畸形发展成固定性畸形，因此对这些患者应当积极早期治疗。对于存在脊髓压迫的患者，如果复位后脊髓获得减压，则仅需要在该位置上的后路颈椎融合术，如果复位后仍有持续性的脊髓压迫，则需要前路减压和采用前路内固定重建手术。