特发性脊柱侧凸

　　【固定材料檀入】

 

　　椎弓可用于固定的结构包括椎板、椎弓根、横突及棘突。椎板结构牢固，能够承受椎板钩或椎板下钢丝的固定。椎弓根位置较偏，可以用椎弓根钩或螺钉固定。螺钉很少用于侧凸的胸段。棘突基底部虽然坚固，但只能用于钢丝的固定。横突不够牢固，无法承受巨大的矫形力，主要用于构成爪状结构，防止椎弓根钩向内侧滑移或者向远端脱钩。

 

　　1．治疗原则(1)上端椎要牢固固定。近端固定首选双侧闭口型椎弓根钩，加上椎板钩或横突钩，形成爪形固定结构。在矫形过程中，爪形固定结构夹住脊椎并防止椎弓根钩脱钩。

 

　　(2)下端椎固定常见的方式是采用两个方向相反的椎板钩。如果需要更坚固的固定时，可以利用椎弓根螺钉。椎弓根是椎体后部环形结构中最坚固的部分，使用椎弓根螺钉较椎板钩更坚固。

 

　　(3)对侧凸的顶端必须牢固控制。顶端是整段畸形最僵硬的节段，顶椎是这一节段的中心。只有使该节段向中线移位并且同时进行去旋转，才能明显纠正畸形。

 

　　(4)中间椎是畸形顶端僵硬节段两端的椎体，必须用矫形钩进行固定以便控制和矫正僵硬节段。

 

　　(5)将矫形棒按脊柱正常矢状位生理曲度预弯后，置于脊柱冠状位上，此时很容易即可穿过凹侧的中间钩。初步固定棒后将棒旋转90。变成矢状位，可使侧凸顶端向中线和后方移位，产生可观的去旋转力量。

 

　　(6)用最小的撑开力获得矫形，施加在中间椎体钩(上中间椎体为椎弓根钩，下中间椎体为下椎板钩)的作用力不应超过钩体固定在骨质附着部位所需的力，过多的撑开力会有损棒旋转时形成胸椎后凸的能力。

 

　　(7)矫正范围应使邻近正常椎体能够在矫形后与病变节段建立平衡，术前应进行仔细的放射学检查并制定全面的手术计划。

 

　　通常内固定器械作用于脊柱的外力可分为撑开力、加压力、去旋转力及移位力。在异常后凸节段常在凸侧施加压缩力。如出现过度前凸，在凹侧施加撑开力。任何形式的水平力都有助于矫正病变节段在水平面上的移位。去旋转矫正实际上产生的矫形作用最小。即使是在凹侧椎弓根上施加矫形力，横截面的矫形仍不能产生预期的效果。

 

　　2．钩的选择和放置  三维矫形内固定系统的基本钩型大致相同．根据固定的部位，分为椎弓根钩、椎板钩和横突钩，每种钩型一般都有成人的大号钩、小号钩和儿童型钩。

 

　　(1)椎弓根钩：属头向钩。特点是钩体宽，钩槽深。钩刃的前端开叉。适用于T10以上的脊椎，不能用于T10以下的脊椎。CD和CD-Horizon有宽、窄钩槽的两种钩体。宽钩体适用于胸椎后凸的侧凸畸形．可弥补横突钩、椎弓根钩之间的台阶。窄钩用于顶椎区，易于和横突钩相匹配。TSRH系统仅有一种钩。

 

　　(2)椎板钩：有头向或尾向钩，适用于T10以下的脊椎，分为胸椎椎板钩和腰椎椎板钩两种。胸椎椎板钩是斜钩体，腰椎椎板钩是直钩体。注意腰椎侧凸矫形时凸侧先放置钩体并进行旋棒操作，此时腰椎凸侧椎板钩有可能被推向椎管中间，非常危险，是最危险的钩。反对在同一脊椎上置入同向钩，尤其是在腰椎部位同一脊椎上放置两个尾向钩。

 

　　胸椎侧凸凹侧下中间钩为尾向的胸椎椎板钩，由于侧凸患者的脊髓偏向椎管的凹侧，此钩的植入引起脊髓损伤的可能性较大。

 

　　(3)横突钩：用于组成上端椎的爪状结构。其特点是钩体窄，沟槽浅，目的是为了和椎弓根钩保持在同一平面上，以利于抱紧。

 

　　将爪状结构放置于同一椎体上占用的植骨空间较少，上端椎离顶椎较远，便于置棒。但如果爪状结构不能同时放置于同一脊椎上时，可将椎弓根钩下移一个节段。在某些情况下，可用腰椎椎板钩代替横突钩，CD-Hori-zon就没有横突钩的设计。如果上端椎是T1，2通常不用横突钩，而是用偏心的胸椎椎板钩。横突钩适用于T3、4进行固定。

 

　　3．节段性撑开和加压  节段性撑开和加压增加了矫形力作用的部位，使矫形效果获得明显的改善．同时又使应力分散，减少了并发症。施力的原则是对凹侧进行撑开，对凸侧进行加压，使开放的椎间隙闭合，使闭合的椎间隙开放。对凹侧后柱进行撑开，可产生后凸或纠正前凸；对凸侧后柱进行压缩，产生前凸或纠正后凸。

 

　　4．去旋转矫形  现代的三维矫形理论与传统的Harrington技术和Luque技术不同，它具有去旋转矫形的能力，通过转棒改变脊柱畸形的平面而矫正畸形，其基本原理为：

 

　　(1)前凸性胸椎侧凸：在凹侧的关键椎体上置钩后，把棒预弯成矫正术后脊柱矢状面上所希望的后凸，即正常的20。～40。的胸椎生理性后凸。把预弯棒植入凹侧的钩内后，此时棒的预弯平面位于额状面而与侧凸的方向一致，然后把棒向凹侧旋转90。，此时棒在冠状面上变为竖直，使侧凸得到纠正。由于棒的预弯平面此时已转向矢状面，而使原来的前凸变成后凸，胸椎的生理性后凸得到了重建。

 

　　(2)后凸性腰椎侧凸：纠正的原理与胸椎侧凸一致，但先从凸侧开始，把预弯棒置于凸侧，然后向凸侧旋转90。，在纠正冠状面畸形的同时重建腰椎前凸。在后路去旋转技术中，首先被去旋转的预弯棒称为“纠正棒”(或矫形棒)，而对侧的预弯棒则不再去旋转。仅用于固定已被纠正的脊柱，称为“稳定棒”。

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