特发性脊柱侧凸

　　【术前设计】

 

　　矫形设计和手术的基本原则就是在三维平面上理解脊柱畸形和矫正脊柱畸形。对每一例侧凸都要根据其特点进行认真的术前设计。

 

　　1．手术入路的选择  需要外科手术治疗的脊柱侧凸病人，大多可通过后路进行手术。胸侧凸在侧凸位像上能纠正到<45。～50。时，后路脊柱融合和内固定是最合适的方法．在现有的内固定系统中，可用新一代的多钩、横向连接的双棍系统，如CD、ISOLA、TSRH等系统，它们适用于不同类型的侧凸，其稳定性使病人术后不需支具外固定。

 

　　对胸腰段双侧凸需要融合两个弯曲(KingI型)的，可用双棍多钩系统的一种。

 

　　它们能三维矫形和保留矢状面构形，具有保留远端活动节段的潜力。胸腰段侧凸既可以用后路内固定加融合，也可用前路的Zielke内固定。或新的、更坚强的固定如’FSRH。

 

　　前路手术治疗侧凸时，为了得到满意效果，必须符合某些标准。内固定节段内不应有后突；胸侧凸必须较柔顺足以代偿腰侧凸的矫形；病人术后必须能耐受支具治疗。后路节段性内固定是一可行的方法，特别是远端内固定和融合能止于L3或L3以上。

 

　　大多数需要手术治疗的腰侧凸最好行前路手术。与后路手术相比，前路手术能提供极好的矫形，同时最大限度保留了活动节段。

 

　　同样，上述提及的某些标准在选择行前路手术和内固定治疗侧凸时，必须与其相符合。

 

　　2．确定关键椎体根据Cotrel的理论，不必矫正每一个椎体，但某些关键椎体必须与矫形棒相连接以达到矫形效果，随后通过对这些关键椎体所施加的力量以达到三维平面矫形。如果矫形节段选择正确并且固定适宜，就可以恢复和保持脊柱的平衡状态。除了对全脊柱进行仔细的体格检查外，还需要完成一整套脊柱的放射学检查，具体包括：①站立位冠状和矢状位脊柱片；②仰卧位全脊柱左右侧屈位片；③有显著畸形的交界区的侧屈和伸展位片。X线检查也可用于确定关键椎体。关键椎体主要有四种，即顶椎(AV)、上下中间椎(IV)、上下中立椎(NV)和上下端椎(EV)。

 

　　(1)顶椎(AV)：在站立前后位X线片上确认顶椎。顶椎是整个侧凸节段中最水平的椎体，其侧缘与地面垂直。在胸椎存在骨性畸形时，顶椎离骶中线最远，绝对旋转最大，楔形变畸形最明显。腰椎侧凸的顶端常是椎间隙，其下的椎体就是顶椎。矫形中必须固定顶椎。

 

　　(2)中立椎(NV)：在标准的前后位X线平片上确定中立椎。中立椎为旋转中立位椎体，其斜度最大，通常位于被测量畸形节段两端，保持中立。其意义等同于位于胸椎双侧凸或胸腰椎双侧凸之间的“过渡性椎体”，并位于代偿性侧凸的骶中线上或其附近。在绝大多数情况下须固定中立椎。

 

　　(3)中间椎(1V)：在仰卧侧屈X线平片上确认中间椎。中间椎是侧凸僵硬区和柔软区交界的椎体，位于每一僵硬节段的两端，对胸椎侧凸而言，这一部分常为后凸，而在腰椎则常为前凸。在凸侧屈曲位片上可以观察到。顶椎通常是这僵硬节段的中央椎体，仰卧位脊柱侧屈位片对分析邻近主侧凸的其他侧凸的活动性很有价值。在术中必须固定中间稚体。

 

　　(4)上下端椎(EV)：是最重要、最难确定的椎体，是融合的最末端椎体。端椎必须符合下列条件：①仰卧位片上两侧椎间隙等宽的椎问盘可保留在融合节段之外，但同时其远端的椎间隙也必须是两侧等宽。下端椎下方的椎间盘必须在站立位侧屈和伸展位片上具有同等的柔软性；②下端椎必须位于Har-rington“稳定区域”内或被骶中线所中分；③未发育成熟的病人，在侧屈位片中下端椎必须去旋转至中立位或接近中立位，否则，内固定的范围应延伸至其下方的一个椎体；④向凹侧侧屈时，下端椎椎体必须位于稳定区内，是第一个进入稳定区的椎体；⑤向凹侧侧屈时下端椎凸侧椎间隙开放，而向凸侧侧屈时端椎凹侧椎间隙开放，前屈位片端椎前方椎间隙闭合，后方椎间隙开放，伸展位片前方椎同隙开放而后方椎间隙闭合；⑥端椎在凹侧侧屈位片上可自动去旋转，并且必须是旋转中立位；⑦端椎远端的矢状面的曲线正常。

 

　　端椎的选择影响到手术的远期效果。

 

　　下端椎的确切固定是任何脊柱内固定系统最重要基础之一。Cotrel设计的凸侧的椎板钩方向向上而凹侧的椎板钩方向向下，尽管两个钩分别置于两侧椎板，但在冠状面棘突基底部两侧它们的距离很近，而且在矢状面上位置非常靠后，对所作用的椎体的旋转几乎没有产生作用。椎板钩对轻度畸形的矫形效果满意，但应用于严重腰椎畸形将失去对下端椎的控制而导致矫形和稳定性的丢失，因此，某些情况下的下方固定需要更多牢固的固定点。

 

　　椎弓根结构坚固，与椎板相比，虽远离中线但位置靠前得多，后方矫形器械可通过椎弓根将力传递到椎体，可以达到三维平面上最大程度的矫形作用。因此下端椎的椎弓根墨供了最佳的固定点。为解决螺钉向后方拔出的问题，可在此基础上增加一枚加长设计的椎板下钩，由此构成一个椎弓根椎板爪形固定结构。椎弓根钩亦可用于腰凸侧顶椎的近端，在一些病例中可大大增强对椎弓根的固定。

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