特发性脊柱侧凸

　　【内固定嚣发展史】

　　1．第1代脊柱内固定物  1947年Har—rington在治疗大量的继发于脊髓炎后的脊柱侧凸过程中，开始寻找为外科治疗脊柱侧凸提供内在稳定和矫形的方法。在1947～1954年间，用他设计的内固定治疗了部分病人。此后，他对其设计进行了多次改进，于1962年发表初期129例病人随访结果，证实随着手术技术的提高和内固定器的改良，手术效果得到改善。最重要的改良是手术中增加了脊柱融合(早期病例不行融合)和长时间的石膏外固定。1962年以后又将下撑开钩所置位置从邻近关节突移到椎板下，防止了早期病例经常发生的下钩脱钩。在以后的20年里，Harrington系统的使用一直没有明显的变化。1990年，Dickson等报道了Har—rington在1961～1963年间手术治疗病人随访了21年的结果。他们发现总体来说功能不错，但与对照组相比，后背疼痛和易疲劳有较高的发生率。研究证实Harrington技术在侧凸矫形率和矫形维持，以及融合率与先前的技术相比有明显的提高．Harrington技术是手术治疗侧凸的伟-大进步，但也存在内固定物的脱位、不能控制矢状面结构以及术后需要佩带石膏和支具等问题。Harrington棒也是一种没有严格固定的系统，因为棒与脊柱固定点只有上下端椎，在这两点间产生的撑开力是惟一的矫形力，两点之间的脊柱节段可以向任何方向自由移动。

　　2．第2代脊柱内固定物  在20世纪70年代早期，Luque推广了一种用椎板下钢丝-与Harrington棍的固定，他将其称为节段性脊柱固定系统。通过将固定点分散到多个椎体，建立更稳定的结构，病人术后可以不用石膏，且矢状面能够得到加强。Luque后来又发明了L形的光滑的Luque棍系统，通过用帷板下钢丝固定L形棒，每节段的椎板下钢丝将其固定到脊柱。Luque系统最初用来治疗神经肌肉性侧凸，后来被广泛地用于治疗特发性侧凸，用此方法在冠状面和矢状面上均有优良的矫形作用。

　　椎板下穿钢丝容易出现并发症，如在行脊柱融合时，用Luque棍固定或Harrington棍加椎板下钢丝固定的病人17％有神经损伤，而传统Harrington内固定神经损伤发生率仅为1．5 9，6。也有报告用Harrington内固定加椎板下钢丝治疗大量病人未出现神经损伤或发生率较低。随着其他节段固定方法的出现，椎板下钢丝固定治疗特发性侧凸的方法逐步被放弃。虽然Luque技术不再广泛地用来治疗脊柱侧凸，但它仍是许多治疗神经肌肉性侧凸，特别是需要融合至骶骨时的首选方法。

　　Drummond发明了Wisconsin系统的新-技术，联合使用Ilarrington棍和Luque棍，通过棘突行节段钢丝固定。这一技术既能达到节段性固定脊椎，又没有椎板下穿钢丝的危险。就稳定性和矢状面的矫形’Wisconsin系统与Harrington相比有明显改善，然而这一系统的旋转控制差，有时需要术后外固定。

　　3．第3代内固定物  近10余年来，基于对脊柱侧凸畸形的三维理解，产生了以CD为代表的三维矫形内固定新技术。Co—trel和Dubousset在1984年描述了他们的横向连接系统和可以放置多个位置、既能产生加压又能撑开的多钩固定系统。该技术通过在脊椎上进行选择性多节段置钩，节段性使用撑开力和加压力矫正冠状面的畸形，同时通过预弯棒和旋棒使脊柱去旋转和重建矢状面上的平衡，可在三维平面上矫正畸形，重建躯干平衡，术后无需外固定，可早期康复，术后躯干失代偿少，并发症少，融合率高，纠正度丢失小。CD系统及后来出现的相类似系统已成为治疗特发性侧凸的最广泛运用的内固定系统。除初始的CD系统外，还发展了TSRH、CD-Horizon、USS、ISOLA和Mossmiami等系统。但这些系统手术操作复杂，难度大，价格昂贵。TSRH内固定系统采用侧面连接装置和眼螺栓连接钩和棒，所有钩都是开放式，这样当棒在上方和下方固定后连接顶椎钩仍较为容易。通用脊柱内固定系统(12SS)强调侧凸顶端矫形时不在凹侧施加任何撑开力，椎弓根钩通过其中的螺钉与椎弓根固定，该螺钉穿人椎弓根，进一步固定在椎体终板上，这样椎弓根钩不会向后脱出。这使手术者可将畸形凹侧向后牵拉，同时减轻旋转，但如果先撑开凹侧，则上述操作将变得非常困难，该侧所有钩都是开放式的。Isola内固定系统体积较小，具有不同的钩棒连接机制，同时在CD矫形理论中增加了悬臂梁矫形概念，它的钩也分为闭合式和开放式。Moss Miami系统强调按节段分析畸形，每个节段进行独立固定，根据CD原则进行固定，然后将每一段棒连接起来。