特发性脊柱侧凸

　　【分型】

　　由King等于1983年提出，根据胸椎侧凸累及的脊椎范围和远端代偿性侧凸的功能结构状态，把具有结构性侧凸特征的胸椎侧凸分为五种类型，对不同类型还确定了相应的融合水平的选择原则。目前，这一分类标准已成为特发性脊柱侧凸治疗与研究的“金标准”，但King分型对胸腰椎侧凸等类型不能加以分型，尚有待进一步完善。根据King分型进行脊柱侧凸矫形，不断有术后失代偿发生。因此如何选择固定融合范围仍然缺乏统一的认识。

　　1．King I型  I型和Ⅱ型侧凸由于都是S形双侧凸，胸椎和腰椎侧凸均越过中线，因此容易混在一起。I型衡凸站立位片上腰椎侧凸角度大于胸椎侧凸4。以上，柔软指数是负值，胸椎侧凸的柔软性大于腰椎。临床上，腰椎旋转突起比胸椎旋转突起大。另外如站立位像上虽然胸凸大于腰凸，但侧方弯曲像上胸凸似较腰凸更柔软，也是T捌．2．KingⅡ型  也是S形侧凸。Ⅱ型侧凸的胸椎侧凸角度大于或等于腰椎侧凸，腰侧凸必须超过骶骨中线。柔软指数≥0．腰椎侧凸的柔软性大于胸椎。稳定椎通常为T12、T11或L1。临床检查胸椎旋转突起比腰椎旋转突起更明显。手术选择性融合胸椎，腰椎侧凸会自发矫正，与通过手术矫正的胸椎相平衡。随访发现此手术可获得并保持躯干的平衡。此手术具有以下优点：避免融合腰椎，术后活动度大，手术范围小。术前下方融合椎体的确定非常关键，由椎体的旋转和稳定椎两个因素决定。在大多数患者中立椎和稳定椎是同一个椎体，此时融合下方即到此椎体，如中立椎和稳定椎不一致，则融合至稳定椎较好。

　　3．KingⅢ型  胸椎侧凸，所伴随的腰椎侧凸不超过脊柱中线，且在侧方弯曲像上非常柔顺。腰椎侧凸为非结构性，站立位上腰椎一般无旋转。临床检查胸椎突起应当比腰椎突起更明显，通常腰椎突起很少存在。

　　4．KingⅣ型  为累及较多脊椎的长胸凸，k为平衡椎，乙常常有倾斜，外观畸形明显。Ⅲ型和Ⅳ型侧凸应融合胸椎，第1个被骶中线平分的椎体是最下方融合的椎体。

　　5．KingV型  是一结构性胸椎双主侧凸，约占11．6％。上下胸椎侧凸均为结构性，T1向上方侧凸的凹侧倾斜，T6常为两侧凸的交界椎体。手术时融合两个胸椎侧凸，融合下方应包括第1个被骶中线平分的椎体，在King等的报告中还有大约1％无法分型，称为未分型侧凸。

　　【三维矫形概念】

　　特发性脊柱侧凸是一种复杂的脊柱畸形。侧凸影响着每节脊椎的屈曲、伸展、侧倾和旋转。必须把3个平面矢状面、轴位面和额状面畸形结合起来观察。最早期的脊柱侧凸非手术和手术治疗都注重于冠状面上的矫形。由于正位X线平片能清晰地显示这种畸形，所以医生和病人都致力于改善它。体型石膏提供了对胸廓或对躯干的侧方或后外侧压力作用。但用后外侧压力去尝试侧凸的去旋转，屡遭失败。只作用于局部的Risser石膏和Cotrel去旋转石膏就是这类方法的例证。作用于后外侧的向量会常常增加业已存在于胸椎弯曲中的前凸，并引起胸腔矢状径的狭窄。Milwaukee支具是一种替代去旋转石膏体型的改良性矫形支具。当初Cotrel发明可内置的横向牵引器，也不过是想使横向牵引器产生一种类似于矫形石膏所产生的作用而已。20世纪70年代，Dubousset提出脊柱三维畸形的概念。他将人体模拟设计成一个圆锥体，尖端是脚，向上扩展，包括两肩在内，整个躯体应处于圆锥内，即使存在脊柱畸形时也应如此，以保持平衡。每个节段脊柱都被视为与相邻节段连接，从头颅到骨盆都一样。把骨盆看做最下方的椎体，有助于推断和分析脊柱节段矫形后对另一节段可能造成的影响。

　　脊柱畸形除了存在于3个平面外，还可发生在3个节段：胸椎、腰椎和颈椎。脊柱矢状面的生理弯曲是颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸，各生理曲度转换部位形成3个交界区，即颈胸段、胸腰段、腰骶段，术前必须对各生理弯曲和交界区进行考虑。畸形进展时，躯体进行调整以保持直立体位，维持圆锥体的平衡，但有时这种调整不良将导致失代偿或失平衡。脊柱被节段性固定后可阻止其在各个方向上的活动，使患者丧失了恢复脊柱平衡的能力，剩余活动的脊柱节段可能无法保证患者的平衡。所以医生必须保证患者未融合的节段能进行调整并足以保持躯体的平衡，否则可能导致内固定术后躯体失平衡。和Harrington棒的过度撑开可造成腰椎前凸严重变平一样，CD系统及其他三维矫形系统的过度矫形或者钩附着部位的选择不当，将导致冠状位脊柱失衡。经过大量的临床实践和改良，设计和运用更趋合理，已大大减少了平背综合征的发生。

　　1．矢状面  正常脊柱矢状面上胸椎有20。～40。的后凸，腰椎有30。～50。的前凸，上胸椎与颈椎、胸椎与腰椎、腰椎与骶椎均存在交界区。颈椎前凸的顶端是C．，胸椎后凸的顶端是T1，腰椎前凸的顶端是L3。胸腰段(T11～L1)为垂直，无后凸或前凸。特发性脊柱胸椎侧凸可发生胸椎生理性后凸减少，胸椎垂直或前凸畸形，也有的患者后凸加重。

　　因此正常的胸椎是无旋转的后凸，胸椎侧凸实际上是发生旋转的胸椎前凸。特发性脊柱侧凸患者上腰段和中腰段前凸减少或呈相对的后凸。腰椎在生理情况下是无旋转的前凸，侧凸患者就是发生了旋转而形成后凸。

　　侧凸患者同时还可发生交界处的畸形，矢状位上最重要的脊柱交界区是胸腰段(T2～L1)，生理情况下此节段是竖直的，特发性脊柱侧凸患者由于胸段后凸减少和腰段前凸减小而呈后凸。双主侧凸交界区可以出现交界性后凸畸形。总之，特发性脊柱侧凸患者囊椎段和腰椎段矢状位的生理曲度发生了逆转。侧凸对矢状面造成的影响是躯干前侧塌陷、腰平背综合征及腰痛等。因此在该平面上治疗的目的是恢复正常的胸椎后凸和腰椎前凸，纠正交界性后凸畸形。矢状面平衡的重建可改善躯干的矢状面外观，还可预防融合远端脊柱的早期退变。