转移性脊柱肿瘤

　　【化学治疗】

 

　　转移性脊柱肿瘤的化学治疗要根据病理类型选择对肿瘤敏感的药物。各种肿瘤化学治疗的疗效见表17—3。Bertino认为，目前通过药物治疗取得根治性治疗的肿瘤(治愈率在30％以上)有淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等；术后应用能在一定程度提高治愈率的肿瘤有：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌和软组织肿瘤；可以明显延长生存期(治愈率在30％以下)的晚期肿瘤有：小细胞肺癌、非小细胞肺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、头颈部癌等；有一定疗效，但尚未证实能延长生存期的有：肾癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌等。

 

　　肾上腺皮质激素在转移性脊柱肿瘤中应用广泛，它能明显减轻脊髓和神经根水肿。

 

　　长期使用，脊髓压迫症状可部分缓解。有人主张，诊断明确后即可将皮质激素作为一种常规治疗药物。四环素被证实可以保护骨质。使其免受肿瘤细胞侵犯。

 

　　【放射治疗】

 

　　放射治疗可以使转移性脊柱肿瘤的瘤灶变小，从而减轻神经症状，为许多病人创造了手术机会。放疗对疼痛的缓解率可达80％以上，与手术配合可明显提高截瘫或轻瘫的改善率。在选择放疗病例时必须注意以下问题：①放疗敏感性；②放疗剂量过大易造成放射性瘫痪，过小又影响疗效；③放疗与其他治疗手段的时间安排，放疗和化疗配合可增加放疗及化疗的敏感性，术前放疗可减轻手术难度和创造手术机会，术后放疗可巩固疗效。

 

　　【手术适应证】

 

　　1．手术适应证的变化(1)对于无症状转移性脊柱肿瘤，越来越倾向于早期手术，“无症状”不再是手术禁忌证。怀疑转移性脊柱肿瘤，诊断未能明确者，手术可获得病理诊断。当然，手术当中亦应遵循上述原则。对于已明确诊断的无症状患者，早期手术已证实比待其出现症状后手术效果要好。这类病人的手术目的存在一些不同，即以延长生存期和争取根治为主。因此，病例选择要以一般情况较好者为主。对于身体情况较差者，如能通过内科或放射治疗改善，亦能进行手术治疗。无症状患者术后一定要积极治疗原发灶，并根据病理类型制定有效的综合治疗方案，力求根治。

 

　　(2)部分学者认为，截瘫患者术后有一定的恢复率。对于截瘫患者，有人认为，手术不可能使其恢复神经功能，甚至把截瘫列为手术禁忌证。近年来，随着手术方式的改进，可有22％的截瘫患者在术后恢复活动能力。

 

　　由于治疗方法的发展，转移性脊柱肿瘤患者可望有较长的生存期，手术至少可解决截瘫患者的顽固性疼痛。最近，有关神经再生以及脊髓修复方面的研究已取得了可喜的成绩，这更为截瘫患者术后恢复活动能力增加了可能性。

 

　　(3)对于有症状转移性脊柱肿瘤，既往只对内科和放疗无效者采用手术治疗，这与当时的治疗观念和治疗目的有关。现在转移性脊柱肿瘤的治疗目的除了缓解症状以外，还力求延长生存期和争取根治。治疗方式也进入了综合治疗时代，手术与其他治疗方式并不是相互冲突，而是相辅相成，提高疗效。

 

　　【手术选择】

 

　　手术可分为前方入路、侧方入路、后侧人路以及前后方联合人路到达硬膜囊。不同手术途径的可行性取决于神经组织受累的部位和范围，受累脊柱的椎骨数和区域，是否需行脊柱稳定性手术以及病人全身情况。

 

　　脊柱稳定性手术的目的是减少已存在的脊柱畸形和获得立即的脊柱稳定性，从而无需再用外固定。稳定性手术应特别关注脊柱不稳定的类型，所行的节段固定，尽可能使力分布较大范围，减少内固定失败的可能性。

 

　　由此，必须注意以下三个问题：

 

　　(1)脊柱稳定性手术，即稳定手术的选用标准：①因脊柱不稳所致的严重疼痛；②因椎骨结构明显破坏，即将发生不稳者；③行脊柱减压脊柱被广泛切除。

 

　　(2)所选内固定器材的固定失败率。

 

　　(3)所选材料能否承受可能的放疗。

 

　　随着对肿瘤发展过程自然史的进一步了解，以及脊柱减压和稳定技术的日益成熟，脊柱手术将很快成为治疗脊柱转移瘤的更为有效的方法。但是肿瘤依然是医学领域的最大难题，肿瘤治疗的最后突破还有待于肿瘤学者们对肿瘤的进一步研究。

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