脊髓损伤的康复

　　努力避免尿路感染的发生。频繁的插入或拔除尿管，易导致尿道黏膜上皮的损伤而引发感染。在早期的住院期间，导尿术的执行必须遵循无菌原则。若是患者需要长期夹闭导尿管捧尿，则患者或其家属应该掌握无菌导尿术。后期家中康复的过程中，要坚持绝对无菌似乎很难，但是起码要做到相对无菌、洁净。正因为此，在家中尿路感染的发生事大大增加了。过去人们往往主张运用抗菌素来预防和控制尿路感染，如今的观点更集中在如何提高导尿的无菌技术上。

 

　　表面粗糙，直径较大的导尿管更易导致感染的发生，患者多表现有发热症状。痉挛性膀胱患者发生尿路感染的最初表现是膀胱痉挛的恶化。及时地进行细菌培养和药敏试验是非常必要的，同时停止使用抗生素直到化验结果回报。如果培养记数小于100 000／ml，则无需任何处理。反之，抗生素的使用要持续到细菌培养结果阴性。

 

　　二、肠道功能

 

　　同小便障碍的发生机制类似，脊髓损伤后常常发生肠道括约肌功能的失常。对于远端肠道括约肌障碍，可以通过康复计划的实施来训练肠道反射功能。通过诱导肛周反射来剌激肠道括约肌舒缩，从而捧出肠道内容物。其机制为：通过扩张肛门外括约肌，引发了肛门内括约肌反射及肠道的蠕动，达到排空目的。应指导患者摄人合适的液体量，食用易于排泄的食物。患者应努力养成规律的大便习惯。为了便于护理，建议每2d大便1次，晚餐后1～2h这个时间段里比较适宜。

 

　　一般不主张使用缓泻剂或灌肠，因为如此一来会降低粪便等肠道内容物对肠道管壁的刺激性，并且会引起慢性便秘。其结果是不得不增加药物或灌肠剂的剂量。

 

　　肠道康复计划的目标是：使患者养成定时大便的习惯，指导患者及其家属熟悉肠道功能特点并了解如何预防并发症的发生。最终尽可能地使患者能够独立生活。

 

　　三、皮肤

 

　　脊髓损伤平面以下感觉的丧失，对于皮肤而言是一个危险的信号。局部持续压迫后，由于皮肤缺乏足够的减压功能，常常会导致褥疮的发生。早期，护理人员应每隔2h给患者翻身一次，并按摩局部骨性突起的受压部位。不同的卧位，其受压部位也不同。当患者能够坐在轮椅上时，应指导患者定时挪动身体，避免局部持续受压。起初，患者每隔15min移动1次身体，减轻坐骨部位压力，每次持续1min。逐渐延长每次挪动身体的间隔期，最终达到每隔1h挪动1次。同理，起初卧床时应每2h翻身1次，逐渐地要训练到6～7h翻身1次，这样患者就可以平稳地睡一晚上而不需要翻身了。应根据患者的皮肤质地和血运等具体情况来制定个性化的皮肤康复方针。

 

　　皮肤康复计划的目标是：提高皮肤对压力的耐受性，保持皮肤的完整性，指导患者及其家属熟悉并避免褥疮的危险因素，培养有效的翻身习惯，提高患者独立护理皮肤的能力。

 

　　四、深静脉血栓-肺栓塞

 

　　回顾性研究表明，脊髓损伤患者深静脉血栓的发生率25％～95％。临床上引起明显症状的占25％～30％。深静脉血栓的早期表现是下肢水肿，最简单的诊断方法是测量下肢肢体周径。若患者确实表现有肢体的肿胀，患者须卧床休息并进行更精确的检查。

 

　　检查手段包括多普勒彩超、阻抗体积描记图、核素扫描、超声静脉造影术。超声静脉造影术是最为可靠的手段，然而它可能会引起静脉炎。若大腿静脉血栓诊断成立，应及时暂停康复计划，嘱患者卧床休息7d，给予肝素治疗，7d后改用华法林(苄丙酮香豆素钠)并维持3个月。若诊断为小腿静脉血栓，则肝素化之后迅速运用华法林。只有当下肢水肿消退后，才能继续施行康复计划。正因为深静脉血栓的发生率如此之高，人们采取多种方式来预防它的发生，包括使用低剂量阿司匹林和低剂量肝素、穿弹力长筒丝袜、鼓励早期活动，然而目前尚没有确凿的证据显示上述手段能够降低深静脉血栓的发生率。

 

　　危险性更大的是肺栓塞。脊髓损伤几个月后发生这种致死并发症的概率相当高。神经损伤平面不同，肺栓塞临床表现程度也不同，有时候临床并没有显著的症状。高位四肢瘫患者很可能表现为呼吸急促。肺栓塞的诊断性检查包括肺扫描和呼吸功能检查。肺栓塞一旦确诊，应给予抗凝药物，停止康复计划，直到患者全身情况好转。

 

　　一些预防血栓性静脉炎的措施。包括抗凝剂、阿司匹林、低剂量肝素、弹力长筒丝袜，在降低肺栓塞的发生率方面似乎比降低下肢深静脉炎发病率显得更有效。患有上述两种其中任何一种情况的患者，若同时存在使用抗凝剂的禁忌证，则须考虑使用腔静脉滤器(vena cava filter)。

 

　　五、自主反射功能

 

　　自主反射功能异常可能成为脊髓损伤后最严重的并发症。自主反射功能异常主要临床表现是头痛和高达300／180mmHg的高血压，它多发生于T6以上脊髓损伤的患者，其机制是不断传人的神经电冲动引发交感神经系统的正反馈。可能还有其他一些症状如：

 

　　出汗增多，瞳孔扩大，心动过缓(<50次／min)。通常脊髓损伤6周后，脊髓功能逐渐恢复时才会出现反射功能紊乱，症状持续时间可能长达3年．脊髓反射功能异常的最常见原因是尿潴留和便秘。因此，早期治疗要点是解除任何形式的梗阻。首先检查导尿管是否通畅，若尿管堵塞，应及时更换．更换导尿管之后症状依然设有改善，则应进行腹部触诊以明确有无肠道梗阻。采取上述措施之后，若头痛和高血压都没有得到解决，考虑药物治疗是很有必要的。短效药物如亚硝酸异戊醋、硝酸甘油、长效药物如美加明(神经节阻断降压药)、胍乙啶都有一定疗效。症状非常严重的患者，必要时可采取脊髓麻醉。

 

　　对于发生脊髓损伤的孕妇要格外小心。

 

　　因为经产道分娩过程中出现的头痛很容易被忽视。产科医生必须牢记，分娩过程中出现的头痛往往意味着自主反射功能异常，若忽视了这一点，很可能带来致命的后果。

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