脊髓损伤的康复

　　古埃及的医生限于当时的医疗条件，无法挽回脊髓损伤导致的死亡，常常害怕法老们因此而将他们处死。因此他们将脊髓损伤称为。不可医治之症”。这种观点直到第一次世界大战以后，对脊髓损伤治疗认识的提高和导尿术的出现才有所改变。尽管骨科中心都认识到预防关节挛缩和褥疮的必要性，然而在治疗中并没有付诸实施。在此期间，脊奠损伤的死亡率由95％降到80％，存活的多是不全瘫的患者。

　　第二次世界大战期间，脊髓损伤的治疗没有太大的进展。但人们逐渐认识到脊髓损伤仍然是有治愈希望的。1944年2月，位于英国Stroke Mandeville的一所福利医院成立了脊髓损伤特护中心，这成为脊髓损伤护理的典范。同年，多伦多的LyndhurstI．odge也成立了类似的脊髓损伤中心。美国的第一家城市脊髓康复中心也于1964年成立。

　　最初由Ludwig Guttmann拟订了脊髓损伤康复中心的指导原则：①脊髓损伤后，患者应尽快送至康复中心；②脊髓损伤康复中心必须由一位学术高超、具有献身医学精神的医生主持工作；③脊髓康复中心拥有一批具备团队协作精神的康复工作者，他们能够早期发现并及时处理相应并发症；④工作人员要有执着的职业追求；⑤要关注患者社会心理和休闲娱乐的需求；⑥出院后提供长期随访观察与康复服务。以往的经验证明，忽略了上述任何一条都会导致脊髓损伤康复中心的失败。

　　20世纪40年代中后期，整体医护的出现促进了SCI的治疗，整体医护运用至今天依然有效。医生以及医技人员们在长期的工作中，摸索出一套防止肌肉废用性萎缩和褥疮发生的技术知识，并依据瘫痪程度指导患者进行力所能及的活动及锻炼。他们将生活质量问题引入康复治疗过程中，从而使患者明白生活的意义所在，鼓起继续生活的勇气。

　　20世纪50年代以前，脊髓损伤后为了达到脊柱的稳定，多嘱咐患者卧床保持脊柱复位后姿势，或者通过牵引使脊柱制动。制动至少需要6周，往往要达到12周。环形支具(Halo支具)一端固定于头颅，另一端固定于胸背部，牢靠地将骨折的颈椎保持于生理曲度，并使得患者可以早期下床，因此避免了许多并发症的发生。

　　计算机的运用和仪器微型化给脊髓损伤患者带来了福音。譬如，原需要呼吸机辅助呼吸的高位四肢瘫痪患者，现在可以坐在携带小型呼吸机的轮椅上，通过张嘴、眨眼等动作来控制轮椅的活动。他还可以控控制电灯、电视以及其他一些电器。肌电刺激器使患者下地行走成为可能，一些患者经过培训掌握操作肌电刺激器的技巧之后，通过电刺激控制肌肉的运动，从而达到“行走”的目的。又譬如，将神经刺激器与膈神经相连之后，能够控制膈肌的运动，从而使患者脱离呼吸机的桎梏，不依赖呼吸机辅助呼吸的时间最长可以达到24h。

　　一、泌尿功能

　　脊髓损伤后，泌尿系统表现为患者自主控制小便功能丧失。在受伤早期，内置性导尿术的使用非常有效，使用时间1～10d不等。直到尿潴留期已过，血压、心功能、尿量、液体摄入稳定后，可以开始采用定时夹闭尿管。开始时每4h夹闭1次，随着膀胱舒缩功能的改善，定时夹闭时间可以缩短。

　　脊髓休克期过后，脊髓自主反射功能恢复，此时若患者表现为上运动神经元性瘫痪，则需要开始反射性膀胱的训练。当脊髓反射功能提高后，可以通过轻划下腹部或捧击大腿内侧来诱发膀胱反射，引起膀胱括约肌松弛，膀胱收缩，排尽尿液。早期要维持尿管的定时夹闭，直到膀胱反射性排尿的残尿量少于50ml。此后，拔除尿管，取而代之的是一种专门的外置的尿液收集器。这种尿液收集器一直要使用到反射性膀胱稳定之后。

　　如果脊髓损伤的类型是圆锥损伤，那么泌尿系统表现为充溢性尿失禁。这种情况很难处理，患者要么需要永久性尿管定时夹闭，要么需要采用Crede手法来排尿，或者采取压迫下腹部的方法协助排尿。

　　上述任何一种膀胱康复计划都不允许膀胱的尿量超过450～500ml。即使建立了反射性膀胱或者通过Crede手法进行排尿，患者依然有必要亲自掌握导尿术，因为有时需要通过导尿术来了解残尿量以验证膀胱康复计划的效果。外置性尿液收集器对于男性患者来说非常方便，而女性患者往往不愿意接受，她们更愿意使用福氏导尿管或耻骨上膀胱造口术。某些已训练好反射性膀胱的患者，若后来逐渐发展为药物不能缓解的膀胱痉挛，则也必须使用福氏导尿管或耻骨上膀胱造口术。

　　总之，为了达到有效的膀胱康复计划，必须做到以下几点：①准确评价膀胱功能：包括尿动力学和膀胱肌电图；②探讨并选择控制排尿的最好方式；③一旦建立了行之有效的捧尿模式，应该努力使这种模式保持下去；④防止相关并发症的发生；⑤对患者及其家属进行膀胱康复计划的教育；⑥根据膀胱功能状况，培养患者的生活独立能力。