颈椎手术入路

　　【切口】

 

　　1．横形切口  该切口起自胸锁乳突肌中点至颈中线对侧1cm，长约5～7cm。切口高低应视病变部位而定，一般C6．7和C5.6分别在胸骨柄上2～3cm和3．5～4．5cm处(图20—4)。切口多选择右侧，既方便手术者操作，又不易误伤该侧喉返神经。横形切口符合颈部皮纹走行，术后不会引起挛缩，而且手术瘢痕小，不影响美观。

 

　　2．斜切口  该切口沿胸锁乳突肌内侧缘由外上向内下作斜形切口，但其损伤较大，术后瘢痕挛缩，影响颈部活动，因此较少应用。

 

　　【手术步骤】

 

　　1．浅层显露  颈部皮肤及颈阔肌的血运极为丰富，因此作皮肤和颈阔肌切开后，如出血较多，可先压迫并用电灼止血。颈前区浅静脉如妨碍操作可将其切断并结扎。判明胸锁乳突肌的前缘。并在其前方切开颈深筋膜，注意作广泛的锐性松解，纵向范围要大于横向，以有较好的显露。触摸颈总动脉，在颈动脉鞘内缘与中线结构(即甲状腺、气管和食管)之间找到界面，将胸锁乳突肌连同颈动脉鞘轻轻向外侧牵开，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌连同气管及其后的食管牵向内侧。在显露过程中，甲状腺中静脉和甲状腺下动脉如不妨碍操作，可将其牵开，不必结扎。这样不仅有利于局部血供，而且甲状腺下动脉参与了椎管血供，也保护了脊髓的营养供应。

 

　　用手指朝椎体前缘方向轻轻分离，就可以到达椎体前方，此时可见到被颈长肌及椎前筋膜覆盖着的颈椎和在中线处白色闪光的前纵韧带。交感神经干位于颈长肌表面，正在椎体的外侧。

 

　　2．深层显露在准备显露的椎体上，用电刀在中线处纵行分开颈长肌。然后骨膜下剥离肌肉及前纵韧带，将肌肉和韧带向两侧推开，就可以显露椎体的前面。在需处理的椎间隙中插入一枚注射针头，摄侧位X线片以准确地判定椎体平面。确认两个牵开器均置于两侧颈长肌之下，在保护喉返神经、气管及食管的情况下扩大显露。

 

　　【并发伤】

 

　　1．神经损伤  颈部浅层无神经界面。

 

　　由于颈阔肌由颈部之上的面神经(第7对脑神经)的分支支配，因此切开此肌时不引起明显问题。在深层，界面位于胸锁乳突肌(由副神经支配)和舌骨下肌群(由C1～3颈神经前支支配)之间。在更深层，界面位于左及右颈长肌之间，该肌分别由C2～7颈神经的节段性分支支配。

 

　　颈椎前外侧入路可能伤及的最重要结构是喉返神经。左喉返神经由左迷走神经在主动脉弓前方处分出，绕主动脉弓在颈部上行于气管与食管之间，位置偏内侧(较深)，一般不会损伤；右喉返神经绕右锁骨下动脉后，于颈部上行于气管之旁。在颈下部，它由下外侧走向上内侧，到达位于中线的气管，位置偏外侧(较浅)，所以它在右侧颈椎入路中比左侧更容易受损。手术时应将牵开器置于颈长肌内缘之下，可保护喉返神经。

 

　　颈交感干位于颈长肌的表面，术中剥离时，可能会被伤及或受到刺激，引起霍纳(Horner)综合征。注意应自中线作骨膜下剥离，将该肌连同颈交感干一同牵向外侧(但不要超过横突线)，避免向外剥离到横突上，以免将其损伤。

 

　　2．血管损伤  颈动脉鞘及所包含的结构位于胸锁乳突肌深面，只要连同该肌一同牵向外侧，保护鞘的完整性，鞘内的血管和神经是不会受累的。在此区不宜使用自动牵开嚣，如需进一步牵开，应用手拉的钝头牵开器．椎动脉位于横突外侧的横突孔中，此人路一般不应损伤椎动脉。

 

　　3．气管与食管损伤  食管颈段位于气管后方略偏左侧，组织脆弱，行左侧人路向右侧牵拉食管时，很容易损伤，应先予以保护。

 

　　术中牵开器应置于颈长肌之下，否则就应该用钝头的牵开器或用手指牵开，牵开器安放不好会危及气管及食管。

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