颈椎手术入路

　　【并发伤】

 

　　1．神经损伤  术中应轻柔地牵开脊髓及颈神经根，切勿粗暴牵拉。由于颈神经根较短，呈近水平位向两侧行走出椎问孔。过度牵拉脊髓颈段，可导致术中损伤颈髓及颈神经根的严重后果，而且术后粘连也可使颈神经根受到牵拉而产生症状，影响手术效果。

 

　　如果术中脊髓和神经根显露不好，可进一步切除椎板内侧和外侧骨质，必要时也可将椎间小关节部分切除，可减少对脊髓的牵拉。

 

　　颈椎旁肌及颈部皮肤由颈神经根后支支配，神经分布十分丰富，因此即使手术中颈神经根后支损伤，也不会引起临床失神经支配的症状。

 

　　2．血管损伤  椎管内外分布着丰富的椎内静脉丛和椎外静脉丛，静脉分支多、管壁薄而且无瓣膜，因此在剥离椎旁肌、切除黄韧带、椎板、牵拉脊髓时不可避免地要损伤静脉丛而引起较多出血。手术中可应用电凝进行止血，以维持清晰的手术野。在剥离椎旁肌时，棘突或椎板的滋养动脉孔会出血较多，剥离时术者可将电刀与骨膜剥离器配合，边剥离边电凝，可获得较好的止血效果。

 

　　椎动脉行走于C1～5的横突孔，为骨性管道，位置偏外侧，一般不易损伤。如果横突已被感染、肿瘤或外伤所破坏，或术中剥离时损伤横突后壁，此时则需非常小心，切忌用任何器械进入横突孔，以免损伤椎动脉。

 

　　二、C一后侧入路由于C1～2(寰、枢椎)的解剖和功能与其他颈椎有所不同，因此其手术人路与其他颈椎也有差别，在本节另作介绍。

 

　　【适应证】

 

　　此手术人路适用于以下情况：①上颈椎椎管内肿瘤摘除术；②椎板切除、颈髓减压术;③枕颈融合术、寰枢融合术及上颈椎后融合术。

 

　　【麻醉】

 

　　多选用局部浸润麻醉，必要时可以气管插管，以利手术操作。为减少出血，可用含1。20万浓度的肾上腺素局部麻醉药，行皮下注射(高血压、心脏病患者禁用)。

 

　　【体位】

 

　　患者取俯卧位，头部固定在特制的固定架上，使头及颈屈曲以尽量分开枕骨与颈椎，胸下垫软枕。

 

　　【体衰标志与定位】

 

　　在颅骨正中线的上项线中点可触到枕外隆凸。C1没有棘突，所以触摸不到。C2棘突虽然比较大，但只能触到该处有隆起，不能触摸清楚。

 

　　【切口】

 

　　由枕外隆凸向下沿后正中线作6～8cm长的直切口。

 

　　【手术步骤】

 

　　1．浅层显露  在颈部中线沿切口切开筋膜及项韧带，一直切到较大的C2棘突上。

 

　　将筋膜切口扩大，近侧延至C1椎后结节，并继续向上、深切到枕外隆凸，远侧延至C，棘突。用宽头的骨膜剥离器小心地将颈部椎旁肌剥开，注意不要进入椎管。如要显露C1椎后弓的上缘，可向上剥离到枕骨基底部。必要时将椎旁肌由其在颅骨上的附着处分离，可进一步将切口向近侧扩大显露。注意C1,2之间的椎问小关节比C2、3之间的小关节深约2．5cm。

 

　　2．深层显露  如要显露脊髓颈段，可将C1、2之间的黄韧带(寰枢后韧带)和C。与枕骨之间的寰枕后膜切除。寰枕后膜很少有切除的必要，通常只在用不锈钢丝穿入C1后弓下固定植骨片时才需要切开此膜。

 

　　由于椎动脉自寰椎横突孔穿出，直接在寰枕关节后方穿入寰枕后膜的外角，因此手术时椎动脉在C1．2水平容易受伤。

 

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