颈椎手术入路

　　一、颈椎后路手术颈椎后侧正中入路是显露颈椎后部最常用的手术入路，能迅速而安全地到达所有颈椎的后部。

 

　　【适应证】

 

　　下列情况适合选择颈椎后侧正中入路：

 

　　①椎板切除颈髓减压术；②颈椎后路融合术；③颈椎间盘突出症手术治疗；④颈神经根探查术；⑤颈椎椎间小关节脱位；⑥颈椎椎管狭窄症手术治疗；⑦颈椎管内肿瘤摘除术；⑧枕颈不稳。

 

　　【麻醉】

 

　　可选择全身麻醉或局部麻醉。由于颈后部肌肉丰富，在局部麻醉时，可选用1％普鲁卡因或利多卡因，先行皮下浸润麻醉，待切开皮肤后再向肌层和椎板外层注射麻醉药。

 

　　【体位】

 

　　患者俯卧位，可稍屈曲头部，以便颈椎棘突间隙张开。应用U形颈托维持头部于正中线上，以免术中头部位置移动，给手术操作带来不便。

 

　　【体裹标志与定位】

 

　　1．根据颈椎棘突定位  棘突是脊柱最突出的体表标志。C2、C7棘突是颈部最突出的棘突，前者大而呈分叉状，后者大而长。这两个棘突沿颈部后正中线均易于触及。

 

　　2．根据X线透视定位  因为各颈椎椎间小关节之间的间距很小，依靠侧位X线片准确判明两个颈椎棘突，可以避免剥离范围太广。术中可用一枚不透X线的针头插入准备手术的颈椎棘突，摄侧位X线片明确判定该棘突的平面。

 

　　【切口】

 

　　多选用颈部后方正中入路，一般上起自枕骨粗隆，下可至C7棘突下方，长约12～15cm。手术切口的长短视手术范围而定，一般以患椎为中心，上下各跨越两个棘突。颈后皮肤比颈前厚而移动性小，术后形成的瘢痕通常较宽，但后发际常可将瘢痕遮盖。

 

　　【手术步骤】

 

　　1．浅层显露  沿棘突正中线切开皮肤及皮下组织，纵行切开项韧带和颈筋膜，迅速置人自动拉钩将切口撑开，以达到止血目的。

 

　　将切口用电刀加深至棘突，此时有从穿越中线的静脉丛来的少量出血，可电凝止血。根据需要将单侧或双侧椎旁肌从颈椎棘突附着处作骨膜下剥离。双侧剥离用于颈椎后融合术，单侧剥离用于摘除突出的颈椎间盘。自上而下用电刀切开椎旁肌附着于棘突处，再用骨膜剥离器可将肌肉从骨面剥开而不太使其损伤。如要显露椎板、椎间小关节外侧及横突的起始部，也应尽可能向外侧剥离。剥离的同时，应用纱布条填塞止血，也可起到剥离的作用。一侧剥离完毕再进行另一侧，双侧完成后迅速拔出纱布条，置入深部自动拉钩将两侧椎旁肌牵开。即可显露颈椎棘突和椎板。如果术中要扩大显露范围，可向近侧或远侧再剥离出一个颈椎的后部，也可将椎旁肌牵至椎间小关节外侧，或到横突范围。浅层分离时要注意，切开时不要离开中线而切入肌肉，否则出血较多，需迅速电凝止血，以免延误手术时间，而且显露效果不佳。如果患者有明显的脊椎裂，切开时可能进入椎管而伤及神经组织。

 

　　2．深层显露  辨认附着于上下椎板之闻的黄韧带后，将黄韧带自下位颈椎椎板上缘的附着处切除。然后用神经剥离器插到黄韧带与硬脊膜之间进行松解分离，将深面的硬脊膜推离黄韧带。切除整个黄韧带后，根据手术需要用枪式椎板咬骨钳逐步咬除椎板，作椎板完全切除或部分切除。椎板切除后即可显露出蓝白色的硬脊膜，有时有硬膜外脂肪覆盖其上，然后用神经剥离器轻柔地将硬膜囊连同其中的脊髓向一侧推开，即可显露椎体后部、椎间隙和突出的椎间盘。如果要更好的显露脊髓及神经根的情况，可进一步扩大近侧及远侧的椎板切除范围。显露过程中，如果围绕脊髓的硬膜外静脉丛破裂可引起较多的出血，特别是在脊髓前方与椎体之间的硬膜外静脉丛出血，有时极难控制。

 

　　这时可取脑棉片放置于出血部位，压迫止血并起到保护作用，以利进一步的手术操作。

 

　　手术中，如果伤口渗血较多，也可用冰生理盐水冲洗刨面，达到止血目的。

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