各型脊柱侧凸的手术设计

　　4．按胸腰椎双侧凸处理如果KingⅡ型侧凸的腰椎侧凸角度较大，就应将其作为胸腰椎双侧凸来加以处理。此方法可获得量好的躯干平衡，可通过正确的棒的塑形将后凸变成前凸。最主要的缺点是腰椎的融合节段增加。目前。对融合到L2、L4的长节段融合是否优于短节段融合尚无定论。后者虽可保留腰椎活动节段，但可能会残留躯干失平衡和矢状平面畸形如交界性后凸等。

　　在双侧凸的胸椎凹侧用KingⅢ型侧凸标准的四钩型，在同侧的腰椎凸侧加2或3个钩，数量的多少取决于远端的长度。胸椎的下端椎同时是腰椎的上端椎。在腰椎主要通过在凸侧的最下方(L2～3或L3～4)放置由椎板钩一椎板钩构成的爪状结构进行加压。

　　如果还有空间的话，可在顶椎放置尾向的中间钩进行加压。将棒预弯成生理性胸椎后凸一腰椎前凸并进行旋棒矫形。旋棒时，须甩抱紧钳维持下腰椎钳爪状结构的加压力。而腰椎上端椎的加压力由撑开钳在椎板钩和其头端的辅助钳之间进行撑开来维持。应注意在对侧中腰段的钩必须在左侧进行旋棒和加压操作之前置人，否则将会因为置人部位的闭合而无法置人。

　　在右侧的胸椎侧凸凸侧和腰椎侧凸凹侧放置的钩包括：凸侧胸椎放置的标准的4个钩，而胸椎下端椎的钩转成凹侧腰椎上端椎头向的撑开钩。另外1个头向钩放置在腰椎中间(Ll或L4)，并在腰椎的下端椎椎板上端放置尾向钩进行撑开。由上至下依次在钓内置入右侧棒，对上方侧凸凸侧进行加压，对下方侧凸的凹侧进行撑开。第2

棒对脊柱没有外加的矫形作用．但提供了钩固定的部位和横向连接结构的连接部位。

　　三、KingⅢ型脊柱侧凸胸椎侧凸是结构性的，而腰椎侧凸是_结构性的，不超过中线，也无旋转畸形，只融合胸椎侧凸。在Ⅲ型侧凸，骶骨中央线来决定稳定椎。由于腰侧凸不越过中线。

　　能会有数个椎体被骶骨中央线平分，最靠头部的椎体为稳定椎，用来选择融合节段。融合至稳定椎上一椎体可达到满意的脊柱平衡。固定融合至稳定椎时，多数情况下能取得一定的效果。但是，如果固定和融合超过了稳定椎，有可能出现躯干失代偿的危险。必须对矢状面结构进行分析，以便保证内固定和融合不止于或接近后凸畸形的顶椎。稳定椎通常为L1或L2。这一畸形(单个胸椎侧凸)是最基本的一种类型，通过在凹侧放置4个钩和旋棒来完成矫形，最早由Cotrel等描述。对最常见的KingⅢ型侧凸，通常将上中立椎或上中立椎头端的椎体作为固定的最上端椎体。最尾侧的固定椎体往往是稳定椎的近端椎体。如从侧位片上发现有交界性后凸畸形，下端椎的选择就应有所变动，内固定的下方应低于交界性后凸下方1或2个节段。

　　确定畸形的顶椎、上下中间椎，在上下中间椎上放置钩体。在上端椎和上中间椎放置头向的椎弓根钩，在下端椎和下中间椎上放置尾向的椎板钩。下方的两个钩是最危险的钩，尤其是下中间钩，容易由于钩刃突人椎管造成脊髓压迫。侧凸凸侧的上端椎放置由上方尾向的横突钩和下方头向的椎弓根钩组成的爪状结构，此结构最好分别放置在上端椎和下方相邻椎两个椎体上，这样可增加固定的强度，使钩的置入较为方便，并且不影响两钩之间的关节面融合。在顶椎放置头向钩，通常为椎弓根钩。在下端椎放置头向的椎板钩。

　　保留尾侧的棘问韧带对防止医源性交界性后凸畸形是非常重要的。用锋利的椎板起子可减少准备置钩过程中对棘突间结构的破坏。

　　进行凹侧置棒和旋棒，将侧凸转变为预弯的胸椎生理性后凸。同法放置凸侧钩棒，顶椎钩和下端椎钩都向头侧的爪状结构加压。凸侧棒不需要有太大的强度，因其直径较小，有利于植入。用横向连接结构连接两棒，然后拧紧所有螺丝，最后进行最后的去皮质和植骨，完成手术。

　　四、KingⅣ型脊柱侧凸此型侧凸是延伸到L．的长胸弯和胸腰椎侧凸畸形(顶椎通常是T12～L1)，矫形内固定的方式有所不同。在此处不可能通过棒的单个预弯和旋棒来同时获得胸腰段两侧的胸椎后凸和腰椎前凸生理弧度的重建。用悬臂梁技术进行矫正可获得最佳的效果。对预弯凹侧棒时不必考虑侧凸的弧度，而是将其预弯成生理性胸段后凸和腰段前凸。在腰椎的凹侧放置尾向钩，爪状结构可放可不放。