各型脊柱侧凸的手术设计

　　一、King I型臂枉侧凸King I型胸椎侧凸和腰椎侧凸均超过中线，腰椎侧凸是主侧凸，胸椎侧凸是次侧凸，所有腰椎侧凸的Cobb角、顶椎的旋转和偏离等都大于胸椎侧凸。如果患者的双肩水平或左肩略高于右肩，可行前路矫形术，融合固定腰椎侧凸。如果患者右肩明显高于左肩，表明胸椎侧凸有明显的结构性，则需行后路矫形术。胸椎侧凸和腰椎侧凸都需要加以融合固定。为了改善冠状面和旋转矫形，减少远端融合节段，对此型侧凸通常采用前路矫形。但如果代偿性胸椎侧凸角度较大或不柔软，则需要进行后路手术。

　　一般来说，此型侧凸的内固定和融合范围应包括胸侧凸和腰侧凸。尾端椎体的固定与融合应当延伸至稳定椎。偶尔为避免过多融合远端活动节段，也可以固定和融合至稳定椎的上一个椎体。当需要比Harrington内固定标准所计划固定的节段还短一节进行固定时，应使用更严格的标准，包括稳定椎头侧的一椎体应为中立椎到I度旋转椎体。最远端固定椎体倾斜应少于30。，而稳定椎倾斜应少于20。，顶椎的椎间盘不应在L1～2椎问盘的远端。在站立位X线片上，L3～4的椎问隙应是对称或开始向腰骶侧凸的凸侧张开。在侧方弯曲像上，证实L1椎体坐落于骶1I|中央。在顺应性好的侧凸，可使固定棍旋转90。，而且腰椎无后凸改变。

　　二、KingⅡ型脊柱侧凸．KingⅡ型胸椎侧凸和腰椎侧凸都超过巾线。胸椎是主侧凸，腰椎是次侧凸，在胸腰椎交界区有一个交界性后凸畸形。两个侧凸都具有结构性特征。但胸椎侧凸的结构性更明显，选择性融合胸椎侧凸在Ⅱ型侧凸病人会产生良好的效果。选择平衡于骶骨的下端椎体(稳定椎)同样非常重要，如果稳定椎与中立椎不是一个椎体时，使用Harrington技术固定时应融合至远端稳定椎。根据King等指出的选择胸侧凸融合的概念，第2代内固定(Luque，Harrington加椎板下钢丝等)仍能取得良好的效果。CD内固定系统相当稳定，能产生强大的旋转力和横向力作用于脊柱达到矫形。目前，脊柱侧凸的矫形已普遍从Harrington和Luque内固定转移到以CD为代表的三维矫形内固定系统上来。Ⅱ型侧凸术后躯干失代偿是-一个明显的问题。

　　无论采用何种内固定，通过内固定和脊柱融合至稳定椎来得到平衡的脊柱的方法是有效的。随着新的更牢固的内固定的使用，对侧凸进行合理的分型和准确评价其顺应性非常关键。避免胸侧凸过度矫正很重要，否则可能超过了腰椎侧凸的代偿能力。如果腰椎侧凸>45。或腰椎侧凸顶椎偏离>3cm或旋转>2。，也需进行融合。对KingⅡ型侧凸，确定是选择性融合胸椎还是融合胸腰椎具有一定的难度，常常因为选择融合水平的错误而导致术后躯干失代偿。故有人又将KingⅡ型侧凸分为A、B两型。KingⅡA型Cobb角<35。，侧屈位腰椎，侧凸矫正度>70％，腰骶段侧凸<12。，腰椎侧凸顶椎椎体接触颈骶线。对KingⅡA型侧凸，选择性融合胸椎，融合下端到稳定椎。KingⅡB型Cobb角>

　　35。，侧屈位腰椎侧凸矫正度<70％，腰骶段侧凸>12。，腰椎侧凸顶椎椎体越过颈骶线。

　　对KingⅡB型侧凸，须融合胸椎和腰椎。

　　对KingⅡ型的双侧凸进行选择性胸椎内固定和旋转矫形后可能会产生严重的平衡问题。如果内固定终止于稳定椎并进行旋转矫形，通常会发生躯干向左侧失平衡。为防止躯干左侧失代偿，可采取以下措施：①旋转矫形，减少下端内固定的节段，使内固定终止于稳定椎的头侧；②旋转矫形，内固定的下端延伸到稳定椎的下方，进行“钩翻转(hookFever-sal)”；③选择性融合胸椎到稳定椎，但不进行旋棒；④按照胸腰椎双侧凸的方式进行内固定和融合；⑤胸椎去旋转到稳定椎，但术后必须对腰椎侧凸进行支具外固定。

　　如何选择上述不同的矫形方式目前有较多争议。下面具体讨论各种选择的适用对象。

　　1．选择性胸椎融合侧凸不太严重(胸椎侧凸<60。，腰椎侧凸<45。)，躯干右倾，没有交界性后凸畸形，可进行选择性胸椎融合。

　　在凹侧用KingⅢ型的四钩模式(即头向的上端椎钩、头向的上中间钩、尾向的下中间钩和尾向的下端椎钩)来固定，即可获得满意的躯干平衡，但不适用于腰椎侧凸角度较大(>

　　50。)和术前有躯干左倾的患者。用KingⅢ型的方式对侧凸进行旋转矫形会加重原有的躯干左倾。

　　2．选择性融合+旋棒和钩翻转  在左侧比KingⅢ型多加1个钩，即在下端椎的尾侧添加1个头向钩。在左侧棒的尾端进行反向弯棒，局部加压，使腰椎上段移向右侧。另外在下端椎的右侧放置撑开钩，此处施加的撑开力可以平衡左侧加压固定后造成的下端椎倾斜，使下端椎的倾斜得以改善。通过这一改进。可以避免躯干失平衡，但同时又不至于融合过多的腰椎节段。

　　3．选择性融合胸椎，不旋棒  对KingⅡ型侧凸，如果担心旋棒操作会引起术后躯干失平衡，并且没有交界性后凸，就可选择上述方案。正确弯棒，在上端椎钩上用力撑开，用棘突钢丝作顶端固定可增加节段性稳定；在凹侧棒用KingⅢ型的标准4钩进行固定；最后用横向连接结构连接双侧棒完成内固定。此方案的优点是简单，可维持躯干平衡，同时无需融合腰椎。