腰椎手术入路

　　【手术步骤】

　　1．浅层显露  切开皮肤、皮下组织，经皮下脂肪到显露腹外斜肌腱膜，沿腹外斜肌腱膜的纤维走向将其分开，即可显露腹内斜肌。腹外斜肌的肌纤维除了在肌肉非常发达的病人以外，很少在脐以下平面出现，如见到肌纤维，可沿其纤维走向将其分开。再沿皮肤切口线切开腹内斜肌，此时切口与肌纤维的走向相垂直。切断腹内斜肌的肌纤维可致该肌部分失神经支配，但如术后将该肌恰当地缝合，可避免手术后并发切口疝。腹横肌位于腹内斜肌深面，将其与腹横筋膜切开，即可显露腹膜和腹膜外脂肪。

　　在腹膜后脂肪与腰肌筋膜之间钝性剥离，轻轻地游离腹膜腔及其内容物并将其推向内侧。输尿管是松松地黏附于腹膜上的，随腹膜可一并被带到前方。用盐水浸湿的棉垫将腹膜覆盖后，置入腹腔自动牵开器，即可显露腰大肌筋膜。如手术视野不能较好地显露病变椎体，可向后侧再继续分离，将背阔肌甚至腰方肌也切开一些，以获得更广泛的显露。

　　2．深层显露辨明腰肌筋膜，如有腰大肌脓肿存在，则易于在此处触知。判明确有腰肌脓肿时，从脓肿外侧用手指分离进入脓腔。如触摸不清，可用空针自可疑处剌人，穿刺抽出脓液即可明确。如无腰肌脓肿，则沿腰肌表面向内侧到达椎体前外侧表面。腹主动脉及下腔静脉的分支腰动脉及腰静脉正位于腰椎椎体的前部，病变腰椎前的这些小血管必须仔细辨明并结扎切断，才能游离腹主动脉及下腔静脉而到达椎体的前部。结扎血管应仔细，否则结扎线滑脱会导致术后持续出血而难以判断。腰椎定位可自病变腰椎椎体中插一枚注射针头后行X线透视，以判明所到达的确切部位。

　　【并发伤】

　　1．神经损伤  由于腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌均由节段性神经支配，因此切开这三层肌肉不会发生明显的失神经现象。交感神经干位于椎体侧面及腰肌最内侧面处，在从前面将椎体分离清楚之后，是容易辨明的。

　　生殖股神经位于腰肌前内面上，黏附于腰肌筋膜上，易于将其找到，应加以保护。

　　2．输尿管损伤  输尿管走行于此手术野内侧的腹膜与腰肌筋膜之间。由于输尿管疏松地附着于腹膜后侧，推移腹膜时输尿管已随着腹膜牵向内侧，离开了手术野。如术中见有疑似输尿管者，可轻轻触试之，输尿管会有蠕动发生。