腰椎手术入路

　　【并发伤】

 

　　1．神经损伤  如果术中脊髓和神经根显露不好，可进一步切除椎板内侧和外侧骨质，必要时也可将椎间小关节部分切除，可减少对脊髓的牵拉。

 

　　每一神经根必须分别辨明并妥善保护，尤其在咬除椎板时，应注意用神经剥离器保护，以免受损。入路越靠外侧，越容易辨明神经根并可将其安全地牵开，从而看清椎间隙。

 

　　2．血管损伤  在上、下两横突之间，靠近椎间小关节处是节段性供应椎旁肌的血管，这些腰血管的分支在向外侧剥离椎旁肌过程中常有出血，可能需要强力地电凝这些血管才能止血。注意腰神经的后支和这些血管分支伴行，也是呈节段性支配椎旁肌的。

 

　　由于椎旁肌是受节段性神经支配，因此去除一些腰神经的分支不会使椎旁肌完全失去神经支配。

 

　　围绕神经根和椎管底部的静脉丛，在需要到达椎间盘而作钝性分离时，会引起出血。

 

　　出血可用明胶海绵或脑棉片止血，如止血效果不好，可压迫局部至无渗血再继续手术。

 

　　双极电凝止血虽然也可采用，但用时必须极为小心，因为此处太靠近脊髓和神经根。

 

　　二、腰椎前侧入路【适应证】

 

　　此手术入路又称经腹膜腔人路适合以下情况：①L4～5和k5sl结核病灶清除术；②椎间盘退行性变腰椎不稳、腰椎滑脱、全椎板切除后腰痛和腰椎后融合失败等需行前路椎间融合术者。但对于既往有腹腔手术或肠粘连史者，此人路禁用。

 

　　【麻醉】

 

　　根据情况可选用连续硬膜外阻滞或全身麻醉。

 

　　【体位】

 

　　术前留置导尿管以保证膀胱排空，因为术后常有肠麻痹，患者需插胃管。患者仰卧于手术台上，取头低足高位。铺无菌巾时留出两处外露供手术作切口：一处作腹部切口；另一处髂嵴前部切口供取骨用。

 

　　【体裹标志】

 

　　脐通常与L3～4椎间隙相对应，但脐的平面常随患者肥胖程度而有所不同。在腹部下方可触知耻骨联合，在耻骨联合正中线稍外侧的是耻骨上缘的耻骨结节。

 

　　【切口】

 

　　从脐稍下方至耻骨联合稍上方作正中纵行切口，向上弧形绕过脐左侧延伸至脐上2～3cm。由于腹直肌是由第7～12肋间神经的分支呈节段性支配，因此必要时切口可扩大到自剑突下至耻骨联合．

 

　　【手术步骤】

 

　　1．浅屡显露  沿皮肤切口切开皮下脂肪，直至腹直肌纤维性鞘。将腹直肌鞘纵行切开，显露两侧的腹直肌。分开两侧腹直肌后可显露腹膜，然后小心提起腹膜以及其表面的腹横筋膜，辨认内脏没有被提起后，切开腹膜。术者用一手在腹腔内保护内脏，托起腹膜，小心地向上、下延长腹膜切口。注意应保持在白线即两侧腹直肌鞘之间的纤维结缔组织带处切开，向远侧延长切口时应小心不要切开膀胱顶。

 

　　2．深层显露  将两侧腹直肌及腹膜向外侧牵开并同时将膀胱向远侧牵开后，作常规腹膜腔探查。然后调整手术台，使患者处于30。头低足高位。小心地推移肠管至腹腔内的头侧后，用盐水浸湿的棉垫覆盖，以免肠袢滑出受损。注意棉垫不宜填塞过紧，以免引起肠管血运障碍后坏死。

 

　　辨明骶骨岬及其周围组织后，于中线切开后腹膜即可到达L5 sl椎间盘，但因L5 s1椎间盘位于腹主动脉分叉处之下方，在未游离大血管之前不应将其完全显露。L5S1椎间盘可用手指触摸出该处有突出而判明，或插入一注射针头后行透视判断。骶中动脉沿骶骨前面下行，必须将其结扎。两侧输尿管在此入路的外侧处，应注意保护。如见到任何小的神经纤维，必须予以保护。

 

　　到达L4～5椎间盘则需要较大的显露，除非大血管的分叉位置十分高，否则必须游离大血管。小心地切开乙状结肠根部的腹膜后，将乙状结肠向上及向右游离，以显露腹主动脉的分叉、左髂总动脉、左髂总静脉及左输尿管。认清正在分叉处上方的腹主动脉，在其左侧开始轻柔地予以钝性分离。找出L4～5血管，将它们结扎并切断。此时才能游离腹主动脉、下腔静脉和左髂总血管，显露L4～5椎间盘。小心切勿损伤左输尿管，后者约略在骶髂关节平面上越过左髂总血管。输尿管可能需要向外侧游离，但其游离仅限于必须游离的范围，以减少术后形成缺血性狭窄。牵开大血管时用力宜轻柔以免损伤静脉内膜，后者会导致静脉栓塞。

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