腰椎手术入路

　　一、腰椎后佣入路腰椎后部两侧为骶棘肌，没有重要的神经、血管，因此腰椎后侧入路是腰椎手术最常采用，也是最为安全的入路。除了进达马尾和腰椎间盘以外，此入路能显露腰椎的所有后部成分：棘突、椎板、椎间小关节和椎弓根。

　　【适应证】

　　此手术人路适合以下情况：①切除突出的腰椎间盘；②显露腰神经根；③腰椎峡部崩裂或滑脱；④切除腰椎椎管内及腰椎附件肿瘤；⑤腰椎管狭窄症；⑥椎板切除脊髓减压术；⑦腰椎骨折合并脊髓损伤。

　　【麻醉】

　　根据情况可选用全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉。

　　【体位】

　　腰椎后侧入路可选择俯卧位或侧卧位进行手术操作。

　　1．俯卧位在胸部下方垫以胸枕，同时保证腹部能完全自如的呼吸，减少脊髓周围静脉丛的瘀滞，容许静脉丛的血液回流到下腔静脉。

　　2．侧卧位患侧向上，髋及膝关节尽量届曲，以使腰椎屈曲、棘突间隙张开。患者有病变的腰椎要对准手术台的腰桥，当手术台腰桥抬起时，可使腰段脊柱侧方弯曲，以进一步增大椎问隙。在躯干两侧垫圆枕以维持侧位，小腿之间垫以薄枕防止压迫。侧卧位有两个优点，即手术者可在坐位上施行手术；手术野中的出血因重力作用会自动流离手术野。

　　【体表标志】

　　两侧髂嵴最高点之间的连线为L4～5之间，但这是粗略的估计方法。判断平面的最好方法是用一注射针头刺入棘突间隙，然后作术中透视进行定位。也可在术中向远侧分离，用巾钳提起棘突，以判明骶骨，然后向上根据棘突进行定位。

　　【切口】

　　切口的长度取决于准备显露的腰椎数目，从病变平面上一棘突到平面下一棘突作棘突上正中纵行切口。必要时可向远近两端各延伸1或2个棘突。

　　【手术步骤】

　　l．浅层显露  沿皮肤切口经皮下脂肪及筋膜切开，显露棘突和腰背筋膜。用骨膜剥离器配合电烧将椎旁肌从骨质上行骨膜下剥离，既剥离完全，而且止血效果良好。由棘突向下外侧剥离并沿椎板剥到椎间小关节，用干纱布紧紧填塞压迫止血。如要扩大显露，可继续向外侧剥离，从上一腰椎的下关节突及下一腰椎的上关节突上将椎间小关节的关节囊予以剥除。在作此一步操作时，宜将上位腰椎下关节突小关节面外的关节囊从内侧向外侧越过小关节面的后侧剥离，然后继续越过较外侧的下位腰椎上关节突小关节面的乳突尖剥离。如要增大显露腰椎后部其他成分的范围，施行椎间小关节融合术及横突间融合术，可继续向下外侧剥离下关节突的小关节面外侧而到达横突。显露椎板后，如局部有出血点，可用电烧止血，最后用椎板牵开器将椎旁肌向两侧牵开。如视野太小，可将显露平面上面及下面的椎旁肌再多剥离一些，以使椎旁肌较易牵开。

　　作骨膜下剥离时，一般不会误入椎管。

　　但如患者有隐性脊椎裂时，则应小心操作。

　　若既往有脊柱手术史，宜先显露缺损椎板节段的远、近端的正常椎板后，再进一步显露缺损处。以防误人椎管。

　　2．深层显露  用尖刀片锐性切割将附着于下位椎板上缘的黄韧带附着处切开后，逐步扩大，显露深面的硬膜外脂肪和蓝白色的硬脊膜。继续扩大显露范围，小心地继续向深面直到椎管底部，即可完全显露硬脊膜及下方的神经根。如要更好地显露硬脊膜、神经根和椎间盘，可多咬除一些椎板，包括下位椎板的上缘及上位椎板的下缘，因为切除骨质比过度牵拉神经根或硬膜管更为安全。

　　【并发伤】

　　1．神经损伤  如果术中脊髓和神经根显露不好，可进一步切除椎板内侧和外侧骨质，必要时也可将椎间小关节部分切除，可减少对脊髓的牵拉。

　　每一神经根必须分别辨明并妥善保护，尤其在咬除椎板时，应注意用神经剥离器保护，以免受损。入路越靠外侧，越容易辨明神经根并可将其安全地牵开，从而看清椎间隙。

　　2．血管损伤  在上、下两横突之间，靠近椎间小关节处是节段性供应椎旁肌的血管，这些腰血管的分支在向外侧剥离椎旁肌过程中常有出血，可能需要强力地电凝这些血管才能止血。注意腰神经的后支和这些血管分支伴行，也是呈节段性支配椎旁肌的。

　　由于椎旁肌是受节段性神经支配，因此去除一些腰神经的分支不会使椎旁肌完全失去神经支配。

　　围绕神经根和椎管底部的静脉丛，在需要到达椎间盘而作钝性分离时，会引起出血。

　　出血可用明胶海绵或脑棉片止血，如止血效果不好，可压迫局部至无渗血再继续手术。

　　双极电凝止血虽然也可采用，但用时必须极为小心，因为此处太靠近脊髓和神经根。

　　二、腰椎前侧入路【适应证】

　　此手术入路又称经腹膜腔人路适合以下情况：①L4～5和k5sl结核病灶清除术；②椎间盘退行性变腰椎不稳、腰椎滑脱、全椎板切除后腰痛和腰椎后融合失败等需行前路椎间融合术者。但对于既往有腹腔手术或肠粘连史者，此人路禁用。

　　【麻醉】

　　根据情况可选用连续硬膜外阻滞或全身麻醉。

　　【体位】

　　术前留置导尿管以保证膀胱排空，因为术后常有肠麻痹，患者需插胃管。患者仰卧于手术台上，取头低足高位。铺无菌巾时留出两处外露供手术作切口：一处作腹部切口；另一处髂嵴前部切口供取骨用。

　　【体裹标志】

　　脐通常与L3～4椎间隙相对应，但脐的平面常随患者肥胖程度而有所不同。在腹部下方可触知耻骨联合，在耻骨联合正中线稍外侧的是耻骨上缘的耻骨结节。

　　【切口】

　　从脐稍下方至耻骨联合稍上方作正中纵行切口，向上弧形绕过脐左侧延伸至脐上2～3cm。由于腹直肌是由第7～12肋间神经的分支呈节段性支配，因此必要时切口可扩大到自剑突下至耻骨联合．

　　【手术步骤】

　　1．浅屡显露  沿皮肤切口切开皮下脂肪，直至腹直肌纤维性鞘。将腹直肌鞘纵行切开，显露两侧的腹直肌。分开两侧腹直肌后可显露腹膜，然后小心提起腹膜以及其表面的腹横筋膜，辨认内脏没有被提起后，切开腹膜。术者用一手在腹腔内保护内脏，托起腹膜，小心地向上、下延长腹膜切口。注意应保持在白线即两侧腹直肌鞘之间的纤维结缔组织带处切开，向远侧延长切口时应小心不要切开膀胱顶。

　　2．深层显露  将两侧腹直肌及腹膜向外侧牵开并同时将膀胱向远侧牵开后，作常规腹膜腔探查。然后调整手术台，使患者处于30。头低足高位。小心地推移肠管至腹腔内的头侧后，用盐水浸湿的棉垫覆盖，以免肠袢滑出受损。注意棉垫不宜填塞过紧，以免引起肠管血运障碍后坏死。

　　辨明骶骨岬及其周围组织后，于中线切开后腹膜即可到达L5 sl椎间盘，但因L5 s1椎间盘位于腹主动脉分叉处之下方，在未游离大血管之前不应将其完全显露。L5S1椎间盘可用手指触摸出该处有突出而判明，或插入一注射针头后行透视判断。骶中动脉沿骶骨前面下行，必须将其结扎。两侧输尿管在此入路的外侧处，应注意保护。如见到任何小的神经纤维，必须予以保护。

　　到达L4～5椎间盘则需要较大的显露，除非大血管的分叉位置十分高，否则必须游离大血管。小心地切开乙状结肠根部的腹膜后，将乙状结肠向上及向右游离，以显露腹主动脉的分叉、左髂总动脉、左髂总静脉及左输尿管。认清正在分叉处上方的腹主动脉，在其左侧开始轻柔地予以钝性分离。找出L4～5血管，将它们结扎并切断。此时才能游离腹主动脉、下腔静脉和左髂总血管，显露L4～5椎间盘。小心切勿损伤左输尿管，后者约略在骶髂关节平面上越过左髂总血管。输尿管可能需要向外侧游离，但其游离仅限于必须游离的范围，以减少术后形成缺血性狭窄。牵开大血管时用力宜轻柔以免损伤静脉内膜，后者会导致静脉栓塞。

　　【并发伤】

　　1．神经损伤  在骶骨前部的切口应保持在正中线上，以便小心地钝性剥离副交感神经的骶前丛。这些神经对性功能极为重要，全部去除此神经丛会导致男性患者的逆行射精及阳痿。

　　2．动脉及静脉损伤  术中应谨慎地处理骶中动脉和腹主动脉的分支腰血管，要将这些血管小心地分离出来，不应误切，否则因其邻近血压很高的腹主动脉而引起大量出血，极难控制。骶中动脉在L5sl椎间盘区内，易受损伤出血，必须将其结扎。在牵开腹主动脉及下腔静脉之前，要将腹主动脉的分支腰血管结扎并切断，才能显露L4～5椎间盘。静脉结构的游离应极小心地操作，对它们的游离应限于最小限度。

　　因为静脉壁菲薄而易被损伤。如伤及这些血管，会导致血栓形成。

　　3．输尿管损伤  术中应将输尿管向外侧游离，特趴是在显露L4～5椎间盘时更应如此。如辨别不清，可用无齿镊轻轻地捏试，见其有蠕动，即可判定是输尿管。

　　三、腰椎前外侧入路又称经腹膜后入路，与经腹膜腔入路相比有两个优点。①腹膜后人路可到达从L1到骶骨的所有腰椎，而经腹膜腔入路在L4平面以上就难以采用；②前者可作感染病灶的引流，如腰肌脓肿的引流，而无术后腹膜炎的危险。但是对于到达L5S1椎间隙而言，因为腹膜后间隙血管解剖上的特点，经腹膜后入路比经腹膜腔入路稍为困难。

　　【适应证】

　　此手术人路适合以下情况：①腰段脊柱前融合术；②引流腰大肌脓肿及清除腰椎椎体感染病灶，尤其是腰椎结核；③单个腰椎椎体切除或部分切除，同时施行椎体间植骨术；④脊柱侧凸手术矫形；⑤腰交感神经节切除术。

　　【麻醉】

　　根据情况可选用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

　　【体位】

　　患者斜侧卧位，身体与手术台面成45。，背部向术者，斜卧可使腹腔内容物下坠而离开手术切口，有利于显露椎体侧方，保证术野清楚。对侧腰部应置于腰桥上，摇起腰桥后可增大骼肋间距，以利显露病变椎体。另一方法是让患者仰卧于手术台上，将手术台面向侧方摇斜45。，使患者背部靠近术者。对大多数手术而言，宜使患者左侧在上斜卧。术者可进达主动脉侧，而不是进达腔静脉侧。

　　【体裹标志】

　　在患侧腹部的侧方可触知第12肋骨。

　　在腹下部可触知耻骨联合。在正中线外侧约5cm处可触知腹直肌外缘。

　　【切口】

　　起自腋中线与肋下缘交点，即第12肋远端，斜行向下延长，止于耻骨结节上5～7cm处。

　　【手术步骤】

　　1．浅层显露  切开皮肤、皮下组织，经皮下脂肪到显露腹外斜肌腱膜，沿腹外斜肌腱膜的纤维走向将其分开，即可显露腹内斜肌。腹外斜肌的肌纤维除了在肌肉非常发达的病人以外，很少在脐以下平面出现，如见到肌纤维，可沿其纤维走向将其分开。再沿皮肤切口线切开腹内斜肌，此时切口与肌纤维的走向相垂直。切断腹内斜肌的肌纤维可致该肌部分失神经支配，但如术后将该肌恰当地缝合，可避免手术后并发切口疝。腹横肌位于腹内斜肌深面，将其与腹横筋膜切开，即可显露腹膜和腹膜外脂肪。

　　在腹膜后脂肪与腰肌筋膜之间钝性剥离，轻轻地游离腹膜腔及其内容物并将其推向内侧。输尿管是松松地黏附于腹膜上的，随腹膜可一并被带到前方。用盐水浸湿的棉垫将腹膜覆盖后，置入腹腔自动牵开器，即可显露腰大肌筋膜。如手术视野不能较好地显露病变椎体，可向后侧再继续分离，将背阔肌甚至腰方肌也切开一些，以获得更广泛的显露。

　　2．深层显露辨明腰肌筋膜，如有腰大肌脓肿存在，则易于在此处触知。判明确有腰肌脓肿时，从脓肿外侧用手指分离进入脓腔。如触摸不清，可用空针自可疑处剌人，穿刺抽出脓液即可明确。如无腰肌脓肿，则沿腰肌表面向内侧到达椎体前外侧表面。腹主动脉及下腔静脉的分支腰动脉及腰静脉正位于腰椎椎体的前部，病变腰椎前的这些小血管必须仔细辨明并结扎切断，才能游离腹主动脉及下腔静脉而到达椎体的前部。结扎血管应仔细，否则结扎线滑脱会导致术后持续出血而难以判断。腰椎定位可自病变腰椎椎体中插一枚注射针头后行X线透视，以判明所到达的确切部位。

　　【并发伤】

　　1．神经损伤  由于腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌均由节段性神经支配，因此切开这三层肌肉不会发生明显的失神经现象。交感神经干位于椎体侧面及腰肌最内侧面处，在从前面将椎体分离清楚之后，是容易辨明的。

　　生殖股神经位于腰肌前内面上，黏附于腰肌筋膜上，易于将其找到，应加以保护。

　　2．输尿管损伤  输尿管走行于此手术野内侧的腹膜与腰肌筋膜之间。由于输尿管疏松地附着于腹膜后侧，推移腹膜时输尿管已随着腹膜牵向内侧，离开了手术野。如术中见有疑似输尿管者，可轻轻触试之，输尿管会有蠕动发生。