腰椎手术入路

　　一、腰椎后佣入路腰椎后部两侧为骶棘肌，没有重要的神经、血管，因此腰椎后侧入路是腰椎手术最常采用，也是最为安全的入路。除了进达马尾和腰椎间盘以外，此入路能显露腰椎的所有后部成分：棘突、椎板、椎间小关节和椎弓根。

 

　　【适应证】

 

　　此手术人路适合以下情况：①切除突出的腰椎间盘；②显露腰神经根；③腰椎峡部崩裂或滑脱；④切除腰椎椎管内及腰椎附件肿瘤；⑤腰椎管狭窄症；⑥椎板切除脊髓减压术；⑦腰椎骨折合并脊髓损伤。

 

　　【麻醉】

 

　　根据情况可选用全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉。

 

　　【体位】

 

　　腰椎后侧入路可选择俯卧位或侧卧位进行手术操作。

 

　　1．俯卧位在胸部下方垫以胸枕，同时保证腹部能完全自如的呼吸，减少脊髓周围静脉丛的瘀滞，容许静脉丛的血液回流到下腔静脉。

 

　　2．侧卧位患侧向上，髋及膝关节尽量届曲，以使腰椎屈曲、棘突间隙张开。患者有病变的腰椎要对准手术台的腰桥，当手术台腰桥抬起时，可使腰段脊柱侧方弯曲，以进一步增大椎问隙。在躯干两侧垫圆枕以维持侧位，小腿之间垫以薄枕防止压迫。侧卧位有两个优点，即手术者可在坐位上施行手术；手术野中的出血因重力作用会自动流离手术野。

 

　　【体表标志】

 

　　两侧髂嵴最高点之间的连线为L4～5之间，但这是粗略的估计方法。判断平面的最好方法是用一注射针头刺入棘突间隙，然后作术中透视进行定位。也可在术中向远侧分离，用巾钳提起棘突，以判明骶骨，然后向上根据棘突进行定位。

 

　　【切口】

 

　　切口的长度取决于准备显露的腰椎数目，从病变平面上一棘突到平面下一棘突作棘突上正中纵行切口。必要时可向远近两端各延伸1或2个棘突。

 

　　【手术步骤】

 

　　l．浅层显露  沿皮肤切口经皮下脂肪及筋膜切开，显露棘突和腰背筋膜。用骨膜剥离器配合电烧将椎旁肌从骨质上行骨膜下剥离，既剥离完全，而且止血效果良好。由棘突向下外侧剥离并沿椎板剥到椎间小关节，用干纱布紧紧填塞压迫止血。如要扩大显露，可继续向外侧剥离，从上一腰椎的下关节突及下一腰椎的上关节突上将椎间小关节的关节囊予以剥除。在作此一步操作时，宜将上位腰椎下关节突小关节面外的关节囊从内侧向外侧越过小关节面的后侧剥离，然后继续越过较外侧的下位腰椎上关节突小关节面的乳突尖剥离。如要增大显露腰椎后部其他成分的范围，施行椎间小关节融合术及横突间融合术，可继续向下外侧剥离下关节突的小关节面外侧而到达横突。显露椎板后，如局部有出血点，可用电烧止血，最后用椎板牵开器将椎旁肌向两侧牵开。如视野太小，可将显露平面上面及下面的椎旁肌再多剥离一些，以使椎旁肌较易牵开。

 

　　作骨膜下剥离时，一般不会误入椎管。

 

　　但如患者有隐性脊椎裂时，则应小心操作。

 

　　若既往有脊柱手术史，宜先显露缺损椎板节段的远、近端的正常椎板后，再进一步显露缺损处。以防误人椎管。

 

　　2．深层显露  用尖刀片锐性切割将附着于下位椎板上缘的黄韧带附着处切开后，逐步扩大，显露深面的硬膜外脂肪和蓝白色的硬脊膜。继续扩大显露范围，小心地继续向深面直到椎管底部，即可完全显露硬脊膜及下方的神经根。如要更好地显露硬脊膜、神经根和椎间盘，可多咬除一些椎板，包括下位椎板的上缘及上位椎板的下缘，因为切除骨质比过度牵拉神经根或硬膜管更为安全。

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