胸椎手术入路

　　【手术步骤】

　　1．浅层显露切开皮肤、皮下组织和深筋膜，然后逐层切开肌肉。先切开背阔肌，再切断前锯肌、腹外斜肌起点和骶棘肌外侧，直达肋骨。高位切口时，需同时切开斜方肌、大菱形肌和小菱形肌，低位切口时则需切断部分后下锯肌。肌肉层切开后可使肩胛骨能被抬起并显露其下方的肋骨。由于肌肉层的切开并非在肌肉间界面施行，所以出血较多，可用电刀切开，以减少出血。

　　根据需要处理的病变椎体决定进入胸腔的水平。一般应自第5肋间隙(在第5肋与第6肋之间)进入胸腔，因为肩胛骨容易覆盖愈合处，并且不致引起摩擦。对于T10～12的病变，可自第六肋问隙进入胸腔，将能获得较好的显露。

　　胸膜腔可经肋间隙或经由切除肋骨后的肋骨床进入，切除肋骨可获得较好的显露，并且切下的肋骨可用来植骨。显露所需切除的肋骨后，提起肩胛骨，在肩胛骨下触及最上的肋骨(第2肋)，据此可判断需要切除的肋骨。

　　切开肋骨膜，用肋骨膜剥离器剥离骨膜，注意不要露出肋软骨。然后用肋骨剪自肋骨前后两侧剪断肋骨，暴露肋骨床。切开肋骨床，即可进入胸膜腔。

　　采用肋间人路时，可沿肋骨上缘，直接由外向内切开所选肋间隙的肋间外肌和肋间内肌，切开胸膜进入胸膜腔。由肋骨上缘进入胸腔可避免损伤位于肋骨下缘的肋间神经及血管。

　　不论用何种入路，均应置入肋骨撑开器将肋骨撑开，以利手术操作。撑开时速度宜慢，以使肌肉能够适应。椎旁肌一般不需要切开。

　　2．深层显露请麻醉师使肺萎陷，然后用湿纱布垫将肺保护好，轻轻地将其推向中线。如肺组织和胸壁有粘连，可用剪刀剪断带状或膜状粘连，以使肺组织完全萎陷。用盐水纱布垫保护胸壁，放置开胸器逐渐将胸廓撑开，显露胸腔。在肺之后内侧为后纵隔，在椎体上触诊判明预先插有胃管的食管。在食管外侧切开胸膜，即可见肋间动、静脉，以及位于左侧的胸主动脉、半奇静脉和右侧的奇静脉。因肋间后血管越过手术野，需将肋间动、静脉或奇静脉予以结扎、切断。可将一组或数组肋间后血管结扎，但应避免过多地结扎肋间血管，因为这会损伤脊髓的血液供应。如在靠近椎体处结扎邻近两组肋问后血管，在极少数情况下可能会发生脊髓缺血性损害。由右侧人路进达椎体，应避免同时结扎左侧及右侧的节段性肋间后动脉。此时将食管牵开到椎体的前部，即可显露出前纵韧带、椎体前方以及椎间盘。如手术需要探查椎管，应保留肋间神经近端，循之可切断一侧的椎弓根。进而扩大一侧椎管探查脊髓。

　　虽然此入路能很好地进达T2～12椎体，但此切口不能扩大过度。必要时，切口下部可切除一部分膈肌来扩大显露，将弓状韧带从第l腰椎横突上的起点切开。必须注意切开此处时危险性较大，因为稍不注意就有可能会进入腹腔。关闭切口时应先将膈肌重新缝回到原处。

　　枕，注意避免臂丛神经、腋动脉及静脉受压。

　　在体位放好后，应触摸桡动脉搏动，并观察手臂有无血流淤滞。虽然左侧或右侧人路均能显露胸椎，但右侧显露相对较安全，因为右侧人路可以避开主动脉及胸导管。

　　【体表标志】

　　在决定手术切口之前，先应触摸体表标志。在患者侧位下触摸肩胛骨下角，肩胛骨下角的位置各人不同，而且肩胛骨的位置是变动的。可以触摸到细而长的胸椎棘突。在前胸壁观察乳房下皱襞和腋前线。