小剂量沙利度胺特色治疗强直性脊柱炎

    沙利度胺，反应停(酞咪哌啶酮，thalidomide)1953年在西德首先合成，1957年在西德、1958年在英国被作为一个非巴比妥类催眠药被推广应用，1961年因其致畸作用而被禁用。随着科学的不断进步，现在也许到了重新评价沙利度胺的时候了。据估计，在过去的3年里，已经有超过5万名美国人接受过沙利度胺的治疗。在我国，沙利度胺已经被用于临床治疗风湿性疾病。

    1、化学结构和化学性质：沙利度胺是谷氨酸衍生物，化学名称是N-(2，6-二氧-3-哌啶基)-邻苯二甲酰亚胺或2-(2，6-二氧-3-哌啶基)-1H-异吲哚-1，3-(2H)-二酮。它是一种白色结晶性粉末，无臭，无味，微溶于水、甲醇、乙醇或丙酮，易溶于二甲基甲酰胺或吡啶，不溶于乙醚、氯仿或苯。熔点269℃～274℃。

    2、药代动力学：由于其水溶性低，所以绝对生物利用率不得而知。在Hansen氏病和健康志愿者中，其达峰时间为2.9～5.7小时。没有发现明显的肝脏代谢，而以原形经肾脏排泄也不是主要途径，主要的清除途径是非酶的水解作用清除，清除半衰期为5～7小时(Hansen氏病人且极少服用超过400mg.d-1的剂量者)。

    3、沙利度胺作用机制：沙利度胺近年来成为临床研究的热点归功于它能有效抑制肿瘤坏死因子α(ＴＮＦα)。肿瘤坏死因子α具有调节宿主的防御功能及免疫调控功能，在许多疾病中，可以使疾病恶化:如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、AIDS、肿瘤及糖尿病。沙利度胺对ＴＮＦα的调控作用具有双向性。有学者认为沙利度胺可能通过抑制结合素β链阻止某些灵长目细胞中的细胞迁移。因此，潜在的药理疗效可用于恶性实体瘤、增殖性视网膜病变、炎性疾患及骨质疏松。

    4、正确使用沙利度胺：美国ＦＤＡ实施了一个详细的规定来管理沙利度胺的处方、药品分发以及使用。这项规定要求所有开沙利度胺处方的医师，分发沙利度胺的药师，以及病人必须进行登记。对于有生育能力的病人，在治疗期间必须采取有效的避孕方法，并定期做早孕测试。医生必须告知男性和女性病人关于使用沙利度胺存在的危险及利益。指导病人正确采用避孕措施。要求病人用药前签署知情同意书。这一强制体制可以保证预防沙利度胺的致畸作用。

    5、不良反应：沙利度胺治疗过程中出现的不良反应主要有：困倦、头晕、嗜睡、头痛、便秘、恶心、呕吐、口干、皮肤干燥、红斑性和丘疹水疱性短暂皮疹等，但都不严重，终止给药后都会消失。

    应该注意的不良反应是多发性神经炎，主要症状是表面或深部感觉消失和肌肉虚弱，症状的出现与剂量和疗程都不成比例，症状开始出现的时间差别也很大，对于不终止治疗的病例，这种症状是不可逆的。此外，还有白细胞降低、肝功能异常以及众所周知的致畸形作用。其他少见的副作用包括心动过缓、水肿、血凝异常、肾功能衰竭、肺炎、感觉异常、甲状腺功能低下。

    副作用与剂量有关，90%以上的患者可耐受400ｍｇ/ｄ，严重的副作用少见。所以，我们采用小剂量沙利度胺治疗，显著减轻了副作用，但并不影响疗效。沙利度胺的优点为可口服，与其他药物副作用无重叠，可联合应用。

    6、治疗成功的率：沙利度胺的总体疗效为89.7%，其中临床缓解率为41.4%。

    使用沙利度胺的理由

    治疗强直性脊柱炎，只有遏制病情进展，降低致残率，改善预后才是治疗的目的。但由于病因未明，尚缺乏特异治疗，要达到目的并不容易。近年来认识到早期使用柳氮磺吡啶等慢作用药有控制病情的作用，但仍存在许多难以解决的临床问题而影响其疗效，如病人对柳氮磺吡啶反应不一，有些病例疗效欠佳，病情控制不理想，尤其对中轴关节症状疗效较差。此外，柳氮磺吡啶不良反应除常见胃肠道症状和过敏反应之外，还可能出现中毒性肝炎、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和男性不育等。因此，如何根据病人的具体情况选用合适的药物，制订合理的治疗方案，是我们临床医生密切关注的治疗策略问题。