脊髓损伤的手术治疗

　　一、椎板切除

　　椎板切除最初目的是为了给肿胀脊髓减压，但在很多资料证明该手术方式对许多患者不利，甚至还引起损伤。结果在英格兰和美国应用椎板切除治疗脊髓损伤已被淘汰废除。椎板切除仅适合脊髓后方受椎板骨折压迫和硬膜外很大血肿的脊髓损伤患者。

　　在完全性脊髓损伤，所有列为研究对象的患者，经椎板切除术其恢复比率在11％～15％。在部分脊髓损伤患者中，其神经功能丧失严重但是足趾有稍微的活动功能者，椎板切除的治疗结果仅能反映较术前情况略好的恢复生物学曲线。在一致性部分损伤患者，典型的是在C。～．水平的高位颈髓损伤，通过椎板切除进行复位，不但没有任何帮助，有时甚至还会有害。椎管狭窄的中央脊髓综合征患者，椎板减压后有轻微好处。在尾侧完好的部分脊髓损伤患者(中央脊髓综合征)，没有椎板切除者其早期运动参数还要高，但那些椎板切除的恢复率要稍高6％。

　　两组患者的恢复率分别为65％和71％。事实上运动指数较低的患者初期恢复较好，这使我们需要对那些椎板切除手术后好转的患者再进行检查。如果患者脊髓损伤后存在脊髓持续压迫，尤其是那些有颈椎关节强直和椎管狭窄患者，他们的临床损害表现很快达到巅峰，那么就意味要进行前路减压或椎板切除。这些患者在牵引下进行椎管重建术，应用高速气钻，以致在摘除骨块时没有任何器械置于椎板之下。许多患者初期就有恢复，但是在术后(手术在受伤的前3个星期)有可能在原有恢复的基础上还有35％的改善，很早进行手术或未作手术组的功能恢复只有22％。但这些结果还必须经1年以上随访后进行分析．在Bohlman研究的系列患者中，那些中央脊髓综合征，部分与完全脊髓损伤患者，椎板切除导致功能丧失和高病死率。远期随访，没有明显的好处来源于手术。在那些少数存在强直性脊柱炎和硬膜外大量出血的患者，椎板切除可能是惟一清除这类血肿的方法。

　　二、脊柱前路减压与融合

　　脊柱前路减压术的适应证是脊髓压迫。

　　在Bohlman报道的300例患者中，不完全性脊髓损伤综合征患者的治疗，经前路减压与融合疗效要优于非手术或椎板切除。许多文献都提供有力证据，说明前路减压有利于脊髓和马尾损伤的最大的神经恢复。前面已说过，Bohlman报道了经颈椎前路减压的治疗运动完全或不完全性颈脊髓损伤患者的远期随访结果。我们对完全性四肢瘫痪患者，应行前路减压和融合其神经根功能改善可预期达到60％，运动不完全损伤的脊髓损伤患者，经前路减压和融合后，能下床活动的人数明显增多。脊髓损伤的急性期，何时最宜进行减压术还未清楚。但Bohlman已经指出颈脊髓损伤患者，在颈脊髓损伤后最初几个星期和几个月进行前路减压和损伤后1年或2年才应行减压，比较疗效存在统计学上的显著差异。一个大的疑问是更早进行减压是否效果更佳。也就是说：在受伤后数小时内进行。但是，在脊髓休克患者，48h内，其真实的神经病变状况尚不清楚。

　　上位胸髓不完全性损伤时，前路减压肯定有利于神经功能的最大恢复，比椎板减压和非手术治疗要优越得多。但直到今天，没有人得出进行减压的最佳时间。但是，根据实验证据和临床观察，较早减压对受损伤的脊髓更为有利。不过，在患者全身情况及其他损伤尚未稳定前，任何手术都不能进行。

　　DeIamarter等在一实验研究中提示上位胸髓损伤在1h内进行减压，可能恢复，但是那些持续压迫脊髓超过1h以上的动物没有恢复。

　　因此，理论上可以认为，在临床上，如果上位胸髓损伤患者在受伤后1h送到医院，骨折不严重，但脊髓受压明显，甚至完全瘫痪，可以进行经胸廓的前路减压术。

　　前路减压对胸腰椎损伤也证明能促进神经功能最大恢复，但是在受伤后一年内进行前路减压，其疗效在统计学上没有明显意义。

　　Belleal和其他一些学者也证明前路减压在颈椎和胸椎脊髓损伤中有显著优势。这些学者减压手术是在受伤后的2～6周内进行。

　　总之，前路减压手术适应证是脊髓受压。

　　稳定方式的选择需根据骨与韧带损伤的病理变化，但减压的方式则依据脊髓受压的部位。