脊髓损伤的激素治疗

　　大多数的临床医生认为，激素在脊髓创伤的初期治疗中毫无益处。但是对继发性损伤的基础研究还继续进行，试图从中找到药物可能干涉治疗的途径。Demopoulos等认为创伤后神经变性的基本分子机制就是脂质过氧化(LP)。Braugkler和Hall证明早期大剂量静脉应用泼尼松龙能防止脊髓脂质过氧化。甲泼尼龙需大剂量静脉给药才能获得治疗效果。甲泼尼龙的许多有效作用存在双向剂量曲线(即静脉用30mg／kg抑制LP，但加倍剂量后，就加速LP)。甲泼尼龙治疗在脊髓受伤后马上进行能获得治疗效果。甲泼尼龙在脊髓组织中的半衰期为2～6h，为维持血药浓度，促进脊髓组织的保存和最大恢复，需要按时给药。甲泼尼龙抑制中枢神经系统组织的脂质过氧化作用和激素对其他病理过需的作用密切相关，包括神经恢复过程。一个试图确定甲泼尼龙在实验性脊髓损伤中的神经保护性药效学研究已经进行。tall等发现在猫的钝性脊髓损伤后，马上静脉给药30mg／kg的甲泼尼龙，可减少创伤后脊髓的LP，也可促进能量代谢和防止创伤后缺血，神经纤维变性，显著提高损伤2周内的运动功能恢复分数。可见到创伤后脊髓组织损伤减少，减少程度的多少与神经恢复分数成负相关。高剂量甲泼尼龙可提高猫脊髓血流量，影响细胞外离子迁移和诱发电位，提高运动功能恢复。甲泼尼龙的抗氧化作用支持了这样的观点：创伤后LP是关键性的发病机制，但能用抗氧化剂干预治疗。糖皮质激素减轻脊髓损伤的可能性作用机制不仅包括抑制中枢神经系统组织的LP，而且保护能量代谢功能，减少创伤和缺血，维持神经纤维结构的完整，减慢创伤后离子的迁移。

　　临床前实验结果通常难以在人身上重复，并且争议涉及动物模型能否与人相对应，运动模型的可重复性，动物和人对药物的反应性不同，但是85％的临床前研究结果表明激素治疗有一定作用，直到1990年还没有在人身上进行的明确肯定研究。国家健康研究中心支助Ⅱ期多中心临床实验研究，以期明确激素疗法在脊髓损伤中的作用。

　　NASCISⅡ研究是一个精密的计划，包括随机双盲应用甲泼尼龙，盐酸纳洛酮，安慰剂治疗脊髓损伤12h内患者487例。总体分析各治疗组没有显著性的临床差异，但在分级资料中发现在受伤8h内接受大剂量甲泼尼龙治疗的完全性功能丧失患者有明显改善。NASCISⅡ是第一个应用随机双盲安慰剂对照进行临床实验研究的，发现激素有利于缓解严重脊髓损伤后的病理过程。用药剂量和给药方法均是从药效学研究和药代动力学研究的结果中获取。

　　NASCISⅡ为了解激素的神经保护功能跨出了理想的一步，但许多关键性的问题仍然没有解决。激素的不良反应的严重性可能与治疗剂量和用药时问长短密切相关。NA—SCIS I和NASCISⅡ趋向于长时间激素疗法所致的副作用。在NASCISⅡ，应用甲泼尼龙有7％的伤口感染率。Bohlman和Ducker。报道患者进行10d高剂量的甲泼尼龙治疗，并发症明显增多。GalandiuK等认为在激素治疗患者中，肺部感染发生率更高，而且病情更为严重。并进行了预期性和回顾性调查研究，评价32例，甲泼尼龙治疗的颈髓和上位胸髓损伤患者的疗效。完全性脊髓损伤患者占22例，14例在受伤后进行高剂量激素治疗，结果激素治疗的患者比没有激素治疗的患者的平均住院时间更长，分别显44．2d和27．7d。79％的激素治疗患者并发了肺炎，而没有激素治疗的患者肺炎发生率为50％。激素治疗患者重要的免疫功能受到抑制，肺部感染更易发展和流行，住院时间就增长，花费也就增多。此外，甲泼尼龙抗炎反应，在抑制LP的同时也可能妨碍了正常脊髓内的恢复过程。N．ASCISⅡ研究结果在发表于专业杂志之前就公布于媒体。目的构想是出于快速传播知识和推广该治疗方法。

　　结果却引起对该资料的误解，简单化，不能认识排除标准，缺少和内科医生交流，早期学术报道过分鼓吹了甲泼尼龙治疗脊髓损伤的作用，而随后的研究结果表明该药物治疗急性脊髓损伤有一些希望，但并没有戏剧性的结果。不完全性损伤患者受伤后超过8h应用甲泼尼龙治疗比不完全损伤超过8h应用安慰剂治疗的患者，其神经恢复还明显要差。

　　虽然NASCISⅡ主张大剂量静脉应用甲泼尼龙疗法，但因资料不全和统计学因素而缺乏说明力。在这个报道中，存在差异的地方包括：缺乏放射影像学资料，没有注明手术时间和康复治疗的方法。应用8h为界限和多种假设实验的理由不清楚；实验设计不完整之处有统计学水平意义，研究动力，终止规则，实验持续时间，差异比资料欠全。

　　在完全性脊髓损伤，其远侧运动和感觉全部丧失的患者，甲泼尼龙没有促进相邻脊髓的功能恢复。安慰剂组运动恢复分数为1．3～3．1，和激素治疗组比较几乎没有区别。

　　针刺感觉平面，安慰剂组改善分数为9～12．2，受伤后8h应用甲泼尼松龙治疗的改善为14．6，这说明有一定作用。但对触觉，安慰剂组为7．9～11．6，甲泼尼松龙组为10．4，当超过8h用甲泼尼松龙则毫无益处。

　　甲泼尼松龙的真正治疗作用还是可疑的。因为在这组资料中，在受伤8h内和8h外，激素组和安慰剂组的结果存在差异。不完全脊髓损伤患者，在8h内应用安慰剂治疗比8h后应用安慰剂治疗，两组间存在明显差异，后一组恢复更好。这与临床观察的早期应用激素比晚期应用激素的效果要好的结果恰恰相反。

　　对这一资料有一种解释是：我们用安慰剂治疗在受伤8h后的患者，其疗效和在8h内应用甲泼尼松龙的患者一样。当与对照组比较时，治疗组需有改善，对照组安慰剂组不能恶化变差，才能证明药物的正面治疗作用。

　　因此，早期报道有希望的结果可能要被延期治疗或不治疗组恢复结果还要好的研究结论推翻。安慰剂治疗的两个组(8h内和8h以后)之间的差异没有大到能得出结论。我们建议临床医生自己独立分析。